Afvisning af dækning for varigt mén efter trafikulykke - Manglende årsagssammenhæng og forældelse

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Codan Forsikring A/S vedrørende afvisning af et erstatningskrav for varigt mén efter en trafikulykke i 2012.

Sagens baggrund og forløb

Klageren blev påkørt bagfra den 28. august 2012 og anmeldte gener i nakke, ryg og højre skulder. Codan anerkendte ulykken som dækningsberettiget under klagerens ulykkesforsikring og dækkede 30 fysioterapeutbehandlinger. I maj 2013 afviste Codan dækning af osteopatbehandling, da denne type behandling ikke var omfattet af forsikringen. Codan afsluttede sagen den 23. september 2014, da klageren ikke fulgte op inden for et år efter ulykken, som aftalt.

Genoptagelse af sagen og selskabets vurdering

Klageren kontaktede Codan igen den 16. august 2017 med anmodning om erstatning for varigt mén. Codan indhentede herefter lægelige oplysninger, herunder funktionsattester og journal fra klagerens egen læge. I januar 2019 afviste Codan kravet om varigt mén for skulderskaden med henvisning til, at méngraden var vurderet til under 5%, og at der manglede dokumentation for årsagssammenhæng mellem skuldergenerne og ulykken. Senere fastholdt Codan afvisningen med yderligere henvisning til, at kravet var forældet.

Klagerens hovedpåstande og argumenter

Klageren ønsker erstatning for varigt mén for smerter og begrænset bevægelighed i højre skulder. Klageren argumenterer for, at årsagssammenhæng er dokumenteret fra start, da smerter i ryg, højre skulder og nakke var beskrevet i den første lægedokumentation fra den 18. september 2012. Klageren kritiserer Codans sagsbehandling som urimelig og uprofessionel, herunder skiftende begrundelser for afvisning (først méngrad, så forældelse, og nu manglende årsagssammenhæng). Klageren anfører, at han har fortsat behandling privat og offentligt for at opnå en hverdag uden smerter, hvilket understøtter varigheden af generne.

Codans hovedpåstande og argumenter

Codan fastholder, at der ikke er dokumenteret årsagssammenhæng mellem ulykken den 28. august 2012 og klagerens skuldergener. En MR-scanning fra september 2013 viste kun lette degenerative forandringer, og speciallægen vurderede en betændelsestilstand, der blev behandlet med god effekt. En CT-scanning fra november 2017 viste ingen tegn på skade, kun degenerative forandringer (aldersforandringer), som kan opstå uden et relevant traume. Codan anfører, at skuldergenerne først "på ny" opstod 5 år efter ulykkestilfældet, og der var ingen brosymptomer. Codan fastholder desuden, at klagerens krav er forældet i henhold til Forældelsesloven § 3, stk. 1 og Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sit krav om erstatning for varigt mén. Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at den anmeldte trafikulykke den 28. august 2012 har forårsaget klagerens nuværende gener i højre skulder. Selskabets afgørelse kan derfor ikke kritiseres, og nævnet finder heller ikke anledning til at kritisere selskabets sagsbehandling.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• En MR-scanning af højre skulder fra den 12. september 2013 viste begyndende lette degenerative forandringer i akromioklavikulærleddet. Speciallægen vurderede, at der var tale om en betændelsestilstand i skulderen, som blev behandlet med blokade.
• En speciallægeepikrise af den 21. november 2013 viste god effekt af blokaden, og klageren henvendte sig ikke igen efterfølgende.
• En speciallægeepikrise af den 18. december 2013 viste, at klagerens forløb blev afsluttet, da klageren ikke henvendte sig på ny.
• Klagerens nakke- og skuldergener blev først nævnt igen i de lægelige oplysninger den 11. august 2017.
• Et røntgensvar/billeddiagnostisk epikrise af den 13. november 2017 viste "minimale degenerative forandringer, og måske luksationssequelae i højre humerus".

Nævnet tiltræder desuden selskabets argumenter om, at klagerens krav er forældet. Den 3-årige forældelsesfrist i henhold til Forældelsesloven § 3, stk. 1 startede fra ulykkesdatoen den 28. august 2012, hvilket betød, at forældelsen indtrådte den 28. august 2015. Klageren kontaktede først Codan igen i august 2017. Selv hvis fristen blev udskudt til maj 2013 i henhold til Forældelsesloven § 3, stk. 2, ville forældelsen indtræde senest i maj 2016.

Den 3-årige tillægsfrist i Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5 begyndte den 26. september 2012, da Codan anerkendte skaden og anmodede om yderligere oplysninger. Forældelsen indtrådte derfor den 26. september 2015. Da klageren først henvendte sig efter forældelsesfristens udløb, og Codan løbende har taget forbehold for forældelse, er der ikke aktiveret en ny 1-års frist.