Sag om forældelse af krav på méngodtgørelse efter piskesmældstraume

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og GF-Forsikring A/S vedrørende dækning af en personskade efter en ulykke og den efterfølgende méngradsvurdering.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 15. maj 2015 var forsikringstageren passager i en bil, der foretog en hård opbremsning for et rådyr på vejbanen. Forsikringstageren oplevede et forvridningstraume/piskesmæld i nakke, skuldre og ryg. Der skete ingen påkørsel eller sammenstød.

GF-Forsikring A/S anerkendte den 26. august 2015 ulykken som et dækningsberettiget ulykkestilfælde og afholdt udgifter til fysioterapibehandling. Den 24. maj 2016 opgjorde selskabet skaden til under 5% méngrad og afviste yderligere dækning, idet de mente, at hændelsen ikke var egnet til at forårsage en piskesmældsskade, og at der var forudbestående lidelser med lignende symptomer.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren ønsker en revurdering af sin sag og méngrad. En overlæge har konstateret en "Kronisk smertetilstand opstået efter whiplashtraume med central sensibilisering", og både læge, overlæge og fysioterapeuter har vurderet, at der er opstået mén som følge af ulykken.
• Klageren oplever fortsat betydelige smerter, der påvirker søvn, arbejde og fritid, og har modtaget medicinsk og fysioterapeutisk behandling uden tilstrækkelig effekt.

Selskabets påstande:

• Selskabet fastholder, at et eventuelt krav er forældet. De henviser til, at et krav som udgangspunkt forældes 3 år fra skadens indtræden efter Forsikringsaftaleloven § 3, stk. 1, eller ved tillægsfrist 3 år efter meddelelse om anerkendelse af skaden, jf. Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 2. pkt. Tillægsfristen efter Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 1. pkt., ville være 1 år efter selskabets seneste afvisning af kravet, dvs. den 17. august 2018.
• Selskabet gør gældende, at hændelsen ikke er egnet til at forårsage en piskesmældsskade, der berettiger til en méngrad på 5% eller derover. De henviser til Retslægerådets undersøgelse af whiplashskader, som kræver accelerations- og decelerationskraftpåvirkning af nakken, typisk ved påkørsel. Derudover var der forudbestående lidelser, herunder hovedpine og nakkespændinger, dokumenteret i journalnotater fra 2014.

Relevante forhold og dokumentation

• Fysioterapi-epikrise (31/3 2014): Viser behandling for hovedpine og nakkespændinger før ulykken.
• Journalnotat fra praktiserende læge (18/5 2015): Beskriver forvridningstraume i nakken efter ulykken og umiddelbare smerter.
• Selskabets brev (26/8 2015): Anerkender ulykken som dækket og tilbyder dækning af fysioterapi/kiropraktik.
• Selskabets brev (24/5 2016): Fastholder, at méngraden er under 5% og afviser yderligere dækning.
• Journalnotat fra neurologisk afdeling (4/8 2016): Beskriver kronisk smertetilstand efter whiplashtraume med central sensibilisering, men også et træningsmønster, der kan vedligeholde tilstanden.

Sagen blev indbragt for Ankenævnet den 9. februar 2019.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet har lagt vægt på, at selskabet den 26. august 2015 anerkendte, at ulykken var omfattet af forsikringen, men den 24. maj 2016 afviste at yde méngodtgørelse med henvisning til, at klagerens mén efter ulykken var under 5%.

Nævnet finder, at klagerens eventuelle krav er forældet forud for indbringelsen af sagen for nævnet den 9. februar 2019. Dette er i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 1. pkt., som fastsætter en tillægsfrist på 1 år efter selskabets seneste afvisning af kravet, hvilket ville have været den 17. august 2018. Desuden er kravet forældet efter Forældelsesloven § 3, stk. 1, som fastsætter en forældelsesfrist på 3 år fra skadens indtræden eller fra meddelelse om anerkendelse af skaden.

Nævnet bemærker, at der ikke fra klagerens eller advokatens side er indledt forhandlinger om fordringen med selskabet, som efter Forældelsesloven § 21, stk. 5 kunne have givet grundlag for at statuere suspension af forældelsen. Da forældelsesfristerne er overskredet, er der ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning.