Sag om méngrad efter rygskade ved dødløft og efterfølgende hændelse under badetur

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Codan Forsikring A/S vedrørende fastsættelse af méngrad og årsagssammenhæng efter to rygskader under ulykkesforsikring.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren var dobbeltforsikret med både en privat og en kollektiv ulykkesforsikring hos Codan. Den første skade indtraf den 29. november 2018, hvor forsikringstageren mærkede et pludseligt ryk i lænden under dødløft i et fitnesscenter. Efter nogle uger med smerter opsøgte han læge og fysioterapeut. En MR-scanning i oktober 2019 viste en diskusprolaps i lænderyggen (L5/S1).

Codan vurderede oprindeligt det varige mén som følge af denne hændelse til 5 procent, hvilket blev udbetalt på begge forsikringer. Forsikringstageren var dog uenig i denne vurdering og mente, at méngraden burde være 12 procent.

I juli 2020 oplevede forsikringstageren en ny hændelse, hvor han mærkede et smæld i ryggen under et spring i vandet. Codan afviste dækning for denne hændelse med den begrundelse, at forsikringstageren ikke længere var forsikret hos dem på dette tidspunkt, da både den private og den kollektive ulykkesforsikring var ophørt henholdsvis før og pr. 1. juli 2020.

Sagen blev sendt til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som i en vejledende udtalelse af 5. september 2022 vurderede klagerens varige mén som følge af hændelsen i 2018 til mindre end 5 procent. AES vurderede, at klagerens nuværende gener med overvejende sandsynlighed skyldtes andre forhold end den anmeldte hændelse i 2018.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren var uenig i Codans fastsættelse af méngraden til 5 procent og mente, at den burde være 12 procent. Han henviste til, at hans gener bedre passede med punkt B-1.3.4 i méntabellen, som beskriver "middelsvære, daglige rygsmerter, eventuelt med udstrålende bensmerter, med let bevægeindskrænkning".
• Klageren argumenterede for, at hændelsen i juli 2020 ikke var et nyt ulykkestilfælde, men et "brosymptom" eller en følge af den første skade i 2018. Han mente, at en ung og rask ryg uden forudgående ulykkestilfælde burde kunne holde til at hoppe i vandet.
• Klageren anførte, at AES havde fejlvurderet hans sag.

Selskabets argumenter:

• Codan fastholdt méngraden på 5 procent for hændelsen i 2018, baseret på en sammenligning med punkt B.1.3.2 i méntabellen, som beskriver "svære, hyppige rygsmerter uden eller med let bevægeindskrænkning".
• Selskabet anførte, at klagerens gener efter hændelsen i 2018 var beskedne ifølge lægelige oplysninger, og at de nuværende gener med overvejende sandsynlighed skyldtes andre forhold end den anmeldte hændelse i 2018.
• Codan afviste dækning for hændelsen i juli 2020, da klageren ikke længere var forsikret hos dem på dette tidspunkt. De betragtede hændelsen i juli 2020 som en ny, uafhængig hændelse.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke har bevist, at han som følge af ulykken den 29. november 2018 har pådraget sig et varigt mén på over 5 procent. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse. Det er klageren, der efter almindelige forsikringsretlige principper skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Nævnet bemærker desuden, at klageren ikke har bevist, at en eventuel forværring af generne efter hændelsen i juli 2020 må anses som en dækningsberettigende følgeskade af ulykken den 29. november 2018.

Nævnet har lagt vægt på de lægelige oplysninger, herunder karakteren og omfanget af de beskrevne gener. Disse gener ses efter nævnets vurdering at være bedst forenelige med punkt B.1.3.1 eller B.1.3.2 i méntabellen, som begge vurderes til et varigt mén på 5 procent. Dette står i modsætning til klagerens ønske om en méngrad på 12 procent, som ville svare til punkt B.1.3.4 i méntabellen.

Det fremgår af journalnotat af 26. september 2019 fra egen læge, at klageren havde recidiverende lændesmerter, der kom og gik, med fri bevægelighed og ømhed i paravertebrale muskulatur. Journalnotat af 10. oktober 2019 fra privat hospital viste fin ekstension, fleksion, sidefleksion og rotation uden smerteprovokation, normal sensibilitet og reflekser, og ingen ømhed over SI-led eller i balderegionerne. Journalnotat af 30. oktober 2019 fra egen læge angav lave lændesmerter uden udstråling, ingen begrænsninger i træning eller dagligdag, og objektivt upåvirket med fri bevægelighed og normal kraft og sensibilitet.

Nævnet har også lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse af 5. september 2022, som vurderede det varige mén efter ulykken den 29. november 2018 til mindre end 5 procent. AES vurderede, at klagerens nuværende gener i form af smerter i lænderyggen overvejende sandsynligt skyldes andre forhold end hændelsen i 2018.

Nævnet finder, at klageren ikke har sandsynliggjort, at AES's vurdering er foretaget på et faktuelt forkert eller ufuldstændigt grundlag, der ville kunne begrunde, at vurderingen ikke kan lægges til grund. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.