Afslag på strakserstatning for menisklæsion efter løbeskade

Klageren, en mand i 50'erne, har en privat ulykkesforsikring hos Privatsikring. Han anmeldte en skade, der angiveligt opstod under en løbetur den 9. november 2018, hvor han fik et pludseligt og kraftigt stik i venstre knæ, hvilket senere blev diagnosticeret som en menisklæsion. Han søger strakserstatning og godtgørelse for varigt mén.

Klageren forklarer, at han dagen før, den 8. november 2018, havde konsulteret sin læge for lettere irritation i knæet og blev forsikret om, at knæet var "fint nok". Han argumenterer for, at hændelsen den 9. november 2018 var en ny, pludselig skade, der ikke måtte sidestilles med de tidligere, lettere gener. Han forklarer den forsinkede lægesøgning (først den 22. november 2018) med, at han initialt troede, det var en mindre irritation, især efter den nylige lægevurdering.

Privatsikring har afvist dækning. Selskabet anfører, at klageren hverken har dokumenteret eller sandsynliggjort, at der skete en pludselig hændelse den 9. november 2018, der forårsagede menisklæsionen. De fremhæver, at en menisklæsion kan opstå både ved traume og slitage/belastning.

Selskabet baserer deres afvisning på lægejournaler, der viser:

• Den 8. november 2018: Klageren henvendte sig med smerter i venstre knæled uden angivelse af traume.
• Den 22. november 2018: Klageren henvendte sig igen med "belastningssmerter" efter forsøg på løbepause, uden at et traume blev nævnt.
• Den 4. december 2018: Journalnotat fra hospitalet angiver, at smerterne i venstre knæ begyndte i starten af september 2018 og var belastningsrelaterede, igen uden omtale af et traume.

Endvidere fastholder selskabet, at klageren ikke opfyldte Privatsikrings forsikringsbetingelsers krav om "straks at søge læge", da han først konsulterede lægen den 22. november 2018 efter den påståede skade.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i sagen mod Privatsikring.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at han den 9. november 2018 var udsat for en pludselig hændelse, der forårsagede en personskade. Afgørelsen er baseret på følgende:

• Klageren søgte først læge den 22. november 2018 efter den påståede skade.
• De lægelige journaler fra 22. november 2018 og 4. december 2018 indeholder ingen oplysninger om en konkret hændelse eller et traume som årsag til klagerens gener. I stedet nævnes "belastningssmerter", der ifølge journalen fra 4. december 2018 debuterede allerede i starten af september 2018.
• Journalnotatet fra 8. november 2018 viser, at klageren allerede på dette tidspunkt henvendte sig til egen læge med smerter i venstre knæled, uden at der blev noteret et traume.

Nævnet bemærker, at et "ulykkestilfælde" i henhold til Privatsikrings forsikringsbetingelser defineres som "en pludselig hændelse der forårsager personskade", og at forsikringens erstatningspligt er betinget af, at den tilskadekomne "straks søger læge". Klagerens forklaringer om forsinkelsen og de tidligere gener ændrer ikke ved nævnets vurdering.

Nævnet har udelukkende behandlet klagen vedrørende klagerens private ulykkesforsikring og har ikke taget stilling til den kollektive ulykkesforsikring, som klageren også har.