PFA Pension: Afslag på forhøjet erhvervsevnetabsdækning grundet eksisterende erhvervsevnetab før aftaleændring

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om forhøjet udbetaling fra sin erhvervsevnetabsforsikring hos PFA Pension, efter at hun er tilkendt offentlig ressourceforløbsydelse. Klageren mener sig berettiget til 80% af sin dækningsgivende løn i henhold til et pensionsbevis af 10. december 2017, mens PFA Pension fastholder en dækning på 57% baseret på tidligere vilkår.

Sagens baggrund

Forsikringstageren havde en pensionsordning med erhvervsevnetabsforsikring. PFA Pension indgik en aftale med klagerens tidligere arbejdsgiver om ændrede pensionsvilkår fra 10. december 2017. Disse ændringer inkluderede en mulighed for forhøjet udbetaling på 80% af dækningsgivende løn, hvis forsikrede kom i et kommunalt jobafklarings- eller ressourceforløb.

Forbehold og oplysningskrav

PFA Pension fremsendte den 10. december 2017 en pensionsoversigt og en erklæring om erhvervsevne. Af disse dokumenter fremgik det, at de nye, forbedrede vilkår ikke ville gælde, hvis forsikredes erhvervsevne allerede inden den 1. december 2017 var nedsat på grund af sygdom eller ulykke, som beskrevet i pensionsbeviset og pensionsvilkårene for PFA Erhvervsevne. Forsikrede blev opfordret til at indsende erklæringen, hvis dette forbehold gjaldt for hende.

Klagerens påstande

Klageren anfører, at hun ikke var forpligtet til at indsende den særlige erklæring, da hun på daværende tidspunkt fortsat havde arbejde og modtog fuld løn, og da hverken hun selv eller lægerne vurderede, at hendes erhvervsevne var nedsat. Hun fastholder, at hun loyalt har opfyldt sin oplysningspligt, og at PFA ved fremsendelse af pensionsbeviset bekræftede den ændrede forsikringsdækning uden forbehold. Klageren mener, at hendes erhvervsevne ikke var nedsat i forsikringsretlig forstand før den 1. december 2017, og at sygemelding ikke er ensbetydende med nedsat erhvervsevne.

PFA Pensions påstande

PFA Pension fastholder, at klageren ikke er berettiget til de ændrede vilkår, da hendes erhvervsevne allerede inden den 1. december 2017 var nedsat. Selskabet henviser til, at klageren blev indlagt på psykiatrisk afdeling i november 2017 på grund af angst- og depressive symptomer med selvmordstanker. PFA anser det for irrelevant, hvilke forventninger klageren eller lægerne havde til hendes fremtidige raskmelding. Selskabet afviser, at klageren har handlet illoyalt, men påpeger, at undladelsen af at indsende erklæringen forsinkede PFA's mulighed for at orientere hende om, at hun ikke var omfattet af dækningsændringerne. PFA understreger, at tilkendelse af offentlig ressourceforløbsydelse ikke er afgørende for dækning, men for størrelsen af udbetalingen, og at en nedsættelse af erhvervsevnen med mindst halvdelen af helbredsmæssige årsager er en forudsætning for dækning.

Sagens dokumentation

Nævnet har fået forelagt en række bilag, herunder pensionsbeviser af 24/7 2017 og 10/12 2017, pensionsvilkår af samme datoer, klagerens anmeldelse af tab af erhvervsevne, lægeattest af 24/10 2018, kommunale akter (herunder indstilling til jobafklaringsforløb i henhold til Sygedagpengeloven § 27, stk. 1), journalmateriale fra hospitalet, opfølgningsskema og parternes korrespondance.

Nævnet finder, at selskabets afgørelse ikke kan kritiseres.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren blev indlagt på psykiatrisk afdeling i november 2017 på grund af angst- og depressive symptomer med selvmordstanker. Disse psykiske lidelser førte til opsigelsen fra klagerens arbejdsgiver og er årsagen til klagerens nuværende erhvervsevnetab.

Det er nævnets vurdering, at klageren ved indlæggelsen i november 2017 – ud fra en helbredsmæssig betragtning – allerede havde et erhvervsevnetab på mindst 50 procent. Som følge heraf var hun ikke omfattet af den nye aftale indgået med klagerens arbejdsgiver, jf. forbeholdet i pensionsbeviset af 10. december 2017. Dette forbehold fremgår også af forsikringsbetingelserne dateret den 10. december 2017, punkt 6, som definerer erhvervsevnenedsættelse. Ifølge punkt 6.1.1.1.1. er erhvervsevnen nedsat i dækningsberettiget grad, hvis PFA Pension vurderer, at den forsikredes evne til at udføre arbejde ud fra en helbredsmæssig vurdering er nedsat med mindst 50 procent, og indtjeningen er nedsat med mindst 10 procent. Punkt 6.1.1.1.2. præciserer, at den helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst 50 procent, når den forsikrede ikke længere er i stand til at arbejde mere end 50 procent af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer.

Det forhold, at klageren oppebar fuld løn frem til den 30. september 2018, og at en indlæggelse ikke i sig selv er ensbetydende med et erhvervsevnetab i forsikringsretlig forstand, kan ikke føre til et andet resultat. Nævnet finder, at den medicinske dokumentation og tidslinjen for klagerens sygdomsforløb viser, at erhvervsevnen var nedsat i den krævede grad inden den 1. december 2017.

Klageren får ikke medhold.