PFA Pension: Afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne efter trafikulykke - Erhvervsevnenedsættelse før forsikringens ikrafttræden

Klageren, en kontoransat født i 1960'erne, var involveret i en alvorlig trafikulykke den 3. februar 2012, hvor hun pådrog sig flere brud og efterfølgende udviklede invaliderende smerter i fødderne. Den 1. marts 2012 skiftede hendes arbejdsgiver pensionsleverandør til PFA Pension, og klagerens pensionsordning blev overført.

Efter ulykken forsøgte klageren at genoptage sit arbejde fra maj til august 2012, men måtte opgive grundet voldsomme smerter og lav effektivitet. Hun blev opsagt fra sin stilling med virkning fra 1. juli 2013 og blev senere tilkendt førtidspension fra 1. september 2016. I oktober 2016 ansøgte klageren PFA Pension om udbetaling for tab af erhvervsevne.

PFA Pension afviste klagerens ansøgning med den begrundelse, at hendes erhvervsevne allerede var nedsat med mindst halvdelen, inden forsikringsdækningen trådte i kraft den 1. marts 2012. Selskabet henviste til et dækningsforbehold i pensionsbeviset og forsikringsvilkårene, som udelukker dækning for tilstande, der opfyldte betingelserne for udbetaling før ikrafttrædelsesdatoen. PFA Pension fremhævede, at klagerens invaliderende gener opstod ved trafikulykken den 3. februar 2012. Selskabet oplyste desuden, at arbejdsgiveren ikke havde informeret dem om klagerens sygdom via den obligatoriske arbejdsgivererklæring.

Klageren bestred afslaget og anførte, at hun ikke var bekendt med alle forsikringsbetingelser og heller ikke havde modtaget den relevante "erklæring om erhvervsevne" i marts 2012. Hun argumenterede, at hendes tilstand på overgangstidspunktet ikke opfyldte kriterierne for erhvervsevnetab, da hun kun havde været sygemeldt kortvarigt og forventede fuld raskmelding. Klageren påpegede også, at mangelfulde eller misvisende oplysninger i sundhedsfaglige dokumenter ikke burde komme hende til ugunst, og henviste til Forsikringsaftaleloven Forsikringsaftaleloven § 5, Forsikringsaftaleloven § 10, Forsikringsaftaleloven § 120 og Forsikringsaftaleloven § 120a. PFA Pension fastholdt dog, at disse bestemmelser ikke var relevante for sagen, da de vedrører urigtige risikooplysninger eller ulykkes-/sygeforsikring, og selskabet baserede sin afgørelse på klagerens egne oplysninger om helbred og arbejdsindsats.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad før forsikringens ikrafttræden den 1. marts 2012. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning for tab af erhvervsevne.

Begrundelse for afgørelsen

• Nævnet har lagt vægt på klagerens egen oplysning om, at hendes smerter i begge fødder startede umiddelbart efter trafikulykken ved midnatstid den 3. februar 2012, og at hendes smerter i fødderne har været invaliderende og uændret siden. Dette indikerer, at den helbredsmæssige tilstand, der førte til erhvervsevnetabet, var til stede før forsikringens ikrafttrædelse.

• Det er endvidere tillagt vægt, at klageren genoptog sit arbejde stærkt presset af jobcentret, men stort set havde konstante og voldsomme smerter, hvilket medførte en lav effektivitet på ca. 30-35%. Hun måtte sygemelde sig efter blot fire måneder, hvilket understreger den betydelige nedsættelse af erhvervsevnen allerede på dette tidspunkt.

• En ortopædkirurgisk speciallæge har udtalt, at skaderne på knæ og hæle må anses for at være 100% skaderelateret til ulykken. Dette understøtter, at de afgørende helbredsproblemer stammede fra ulykken, som fandt sted før forsikringens ikrafttræden.

• Nævnet bemærker indledningsvist, at arbejdsgiverens eventuelle fejl ved udfyldning af arbejdsgivererklæring ikke kan tillægges betydning i denne sag, da der ikke kan ske identifikation mellem klager og arbejdsgiver.

• Det følger af rammeaftalen om gruppepensionsordning mellem brancheforeningen og selskabet, som klagerens arbejdsgiver tiltrådte med virkning fra den 1. marts 2012, at medarbejdere, hvis erhvervsevne ud fra en helbredsmæssig vurdering var nedsat i dækningsberettigende grad, ikke kunne indmeldes. Dette kriterium er uafhængigt af, om arbejdsgiveren og/eller klageren har udfyldt eller begået fejl ved udfyldning af diverse erklæringer.

Nævnet har noteret sig, at selskabet vil annullere klagerens dækning for tab af erhvervsevne og tilbagebetale præmien, da klagerens dækning reelt har været indholdsløs.