Afvisning af dækning for fodskade efter fald - Uenighed om årsagssammenhæng og behov for speciallægeerklæring

Denne sag omhandler en tvist mellem forsikringstageren og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter et faldulykkestilfælde.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 8. juni 2018, at hun den 27. november 2016 var faldet ned af et højt trin i udlandet og i den forbindelse kom til skade med sin højre fod. Klageren er omfattet af en kollektiv fritidsulykkesforsikring via sit medlemskab af en fagforening. Forsikringsbetingelsernes afsnit 5.1.1 definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren beskriver konstante smerter i foden, der udstråler til anklen, jagende smerter, og at hun vågner flere gange om natten grundet smerterne. Hun har vanskeligt ved at gå på trapper, kan ikke træde ordentligt ned på foden og halter. Klageren anfører, at generne ikke er tilstrækkeligt belyst, og at der bør rekvireres en speciallægeerklæring. Hun hævder desuden, at der var en aftale med selskabet om at rekvirere en ny funktionsattest efter en MR-scanning, hvilket ikke er sket. Klageren ønsker tilkendelse af en méngrad på over 5 procent.

Selskabets påstande og argumenter

Alka Forsikring afviste klagerens krav om erstatning, idet de varige følger af forvridningen ikke svarede til en méngrad på 5% eller derover. Selskabets cheflægekonsulent udtalte, at der var konstateret beskedne gener i højre fod i form af belastningsgener, normal bevægelighed og ingen løshed. Selskabet fastholder, at der ikke er tilstrækkelig dokumentation for, at det anmeldte ulykkestilfælde er årsag til klagerens gener. De henviser til forsikringsbetingelsernes afsnit 6.1.3 og 6.1.4, som undtager dækning for udløsning af latente sygdomsanlæg og forværring af følger grundet tilstedeværende sygdom, selvom sygdommen ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet. Selskabet bemærker, at en MR-scanning af 8. januar 2019 viste slidgigt i fodroden og tarsometatarsalleddene, som ikke vurderes at være forårsaget af ulykkestilfældet. Desuden fremgår det af journalnotater, at klageren allerede ca. 4 måneder forud for ulykkestilfældet havde gener fra højre fod. Selskabet afviser, at der var en aftale om en ny funktionsattest efter MR-scanning, da en funktionsattest er en klinisk undersøgelse, mens en MR-scanning afbilder bløddelenes tilstand.

Relevant dokumentation

Sagen omfatter lægejournaler, der viser varierende symptomer og tidligere gener i klagerens højre fod. En funktionsattest af 16. november 2018 og en MR-scanning af 8. januar 2019 er også en del af sagens akter. Forsikringsbetingelsernes afsnit 6.1.3 og 6.1.4 er centrale for selskabets afvisning af dækning.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets fastsættelse af méngraden efter det anmeldte ulykkestilfælde den 27. november 2016 til under 5%. Nævnet finder heller ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en ny funktionsattest eller speciallægeerklæring.

Nævnets afgørelse er baseret på flere forhold:

• Der er ikke godtgjort strakssymptomer eller ensartede vedvarende symptomer gennem hele perioden i klagerens lægejournal.
• Det fremgår af lægejournalerne, at klageren allerede forud for det anmeldte ulykkestilfælde havde gener i sin højre fod.
• En MR-scanning den 8. januar 2019 konstaterede slidgigt i højre fod, hvilket ikke vurderes at være forårsaget af ulykkestilfældet.
• Forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.4 fastslår, at forsikringen ikke dækker "forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom eller tilfældigt tilstødende sygdom." Dette gælder også, selvom sygdommen ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.