Afvisning af dækning for tandbehandling grundet karensperiode og forudbestående behov

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Tryg Forsikring A/S vedrørende afvisning af dækning under en tandforsikring for forsikringstagerens ægtefælle.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren tegnede en tandforsikring hos Tryg for sin ægtefælle, som på daværende tidspunkt havde en længerevarende, uafsluttet tandbehandling. Ifølge forsikringstageren oplyste sælgeren telefonisk, at eksisterende behandlingsbehov ville være dækket, så længe der ikke opstod omkostninger i forsikringens karensperiode på 2 måneder. Forsikringen trådte i kraft den 8. februar 2019.

Kort efter forsikringens oprettelse, den 18. februar 2019, blev ægtefællen henvist til rodbehandling af tand -6 og en behandlingsplan for tænderne 4- og -7. Den 27. februar 2019 blev der aftalt rodbehandling af tand 4-. Klageren anmeldte skaden den 29. maj 2019, med en tandlægeregning på i alt 7.608,45 kr.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker dækning af omkostninger til rodbehandling og krone på ægtefællens tænder. Klageren fastholder, at sælgeren gav et dækningstilsagn for tidligere behandlede tænder, forudsat at behandlingen ikke skete i karensperioden. Klageren mener, at behovet for behandling opstod længe inden forsikringens ikrafttræden, og at selskabet har solgt et produkt på falske forudsætninger. Klageren anfører desuden, at han ville have bedt om frafald af karensperioden eller ventet med behandling, hvis han havde fået korrekt information. Klageren kritiserer også selskabets sagsbehandling og ønsker præmien retur, hvis dækning ikke kan ydes.

Selskabets påstand: Selskabet afviser dækning med henvisning til, at behandlingsbehovet enten var opstået før forsikringens ikrafttræden eller inden for karensperioden. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.2, som angiver, at forsikringen ikke dækker behov opstået inden for de første 2 måneder efter ikrafttræden. Selskabet bestrider, at sælgeren skulle have givet et dækningstilsagn for forudbestående behandlingsbehov, og anfører, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for denne påstand. Selskabet fastholder, at forsikringen kun dækker skader opstået i forsikringstiden.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet for Forsikring har lagt vægt på, at klagerens ægtefælles tandbehandlingsdækning trådte i kraft den 8. februar 2019. Forsikringen indeholder en karensperiode på 2 måneder, hvilket betyder, at ethvert behandlingsbehov, der er opstået forud for den 8. april 2019, ikke er dækket af forsikringen. Dette fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.2.

Det fremgår af tandlægejournalen, at klagerens ægtefælle ved en konsultation den 18. februar 2019 blev henvist til rodbehandling af tand -6 samt en behandlingsplan for tænderne 4- og -7. Ved en efterfølgende konsultation den 27. februar 2019 blev der stillet diagnosen kronisk apikal parodontitis i tænderne 4- og -6.

Nævnet finder ikke, at det er bevist, at selskabets sælger skulle have givet tilsagn om, at der ville være dækning for forudbestående behandlingsbehov. På baggrund heraf finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at dække de omtvistede tandbehandlingsudgifter. Der er endvidere ikke grundlag for at pålægge selskabet at tilbagebetale præmien til klageren.