Sag om afvist dækning for rodbehandling af tand 6+ pga. påstået forudbestående behandlingsbehov

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AmTrust International Underwriters Ltd. vedrørende dækning under en tandforsikring. Forsikringstageren har en tandforsikring, der trådte i kraft den 1. juli 2017.

Klageren har anmodet om dækning af udgifter til en rodbehandling af tanden 6+. Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at behandlingsbehovet for tanden allerede var konstateret før forsikringens ikrafttræden, specifikt i januar 2016.

Selskabet baserer sin afvisning på en tandlægejournal fra 25. januar 2016, hvor det fremgår, at tanden 6+ reagerede negativt ved en elektrometrisk vitalitetstest og var let perkussionsøm. Selskabets tandlægekonsulent har vurderet, at disse fund indikerede en død tandnerve og dermed et behov for rodbehandling allerede på dette tidspunkt, hvilket ifølge forsikringsbetingelsernes § 6.2 udelukker dækning for forudbestående behandlingsbehov.

Klageren og hendes tandlæge er uenige i selskabets tolkning. Klagerens tandlæge har anført, at en negativ el-test på store kindtænder med fyldning er usikker og ikke alene kan danne grundlag for behandling. Tandlægen har forklaret, at der i januar 2016 blev udført en fyldning, og at en eventuel rodbehandling blev afventet, indtil der opstod yderligere symptomer. Det er desuden anført, at røntgenoptagelser fra januar 2016 ikke viste tegn på apikale forandringer, og at klageren i perioden mellem januar 2016 og november 2018 var til flere undersøgelser uden gener fra tanden. De behandlingskrævende symptomer opstod først efter forsikringens ikrafttræden.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder, at selskabet skal dække udgiften til rodbehandlingen af tanden 6+.

Nævnet begrunder afgørelsen med, at selskabet ikke har godtgjort, at behandlingen af tanden 6+ er undtaget i medfør af undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 6.2. Denne bestemmelse undtager "allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger" fra dækning.

Nævnet finder, at bestemmelsen efter sin ordlyd ikke kan udstrækkes til at omfatte behandlingsbehov, der på tegningstidspunktet med en vis sandsynlighed måtte kunne opstå fremover, men som ikke var aktuelt behandlingskrævende.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• Klagerens tandlæges vurdering i 2016, hvor der ikke var et aktuelt behandlingsbehov ud over en fyldning, og hvor det var usikkert, om der ville være et fremtidigt behov.
• Journalnotatet fra 25. januar 2016, der angiver, at en eventuel rodbehandling afventede yderligere symptomer.
• At der forløb næsten 3 år fra undersøgelsen i 2016, inden klageren blev rodbehandlet, og at hun i denne periode var til flere undersøgelser uden noterede symptomer fra tanden.
• At røntgenundersøgelsen fra 25. januar 2016 ikke viste tegn på apikale forandringer, og at disse først blev påvist ved undersøgelsen den 15. november 2018, hvor behovet for rodbehandling blev fastslået.
• At tanden 7+ heller ikke efterfølgende har haft et behandlingsbehov, selvom den også viste negativt udslag ved el-testen, hvilket understøtter usikkerheden ved el-test på kindtænder.

Forsikringsbetingelsernes afsnit 5, punkt 11, som selskabet har henvist til, vedrører beregning af erstatning og kan ikke føre til et andet resultat i denne sag.

Selskabet, AmTrust International Underwriters Ltd. V/Marsh & Mclennan Agency A/S, skal yde dækning for omkostningerne til behandlingen af tanden 6+. Allerede forfaldne beløb forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.