Forenede Gruppeliv: Afvisning af dækning for acusticusneurinom

Klageren er omfattet af en gruppelivsforsikring med dækning ved kritisk sygdom hos Forenede Gruppeliv. Klageren anmeldte et acusticusneurinom og søgte om udbetaling, men selskabet afviste, da de mente, at svulsten lå uden for hjernen, og diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes § 8G derfor ikke var opfyldt.

Sagens omstændigheder

Klageren blev opereret for en tumor i hovedet, og efterfølgende døv på højre øre med konstant tinnitus. Hun oplevede balanceproblemer og svimmelhed, og havde en forbigående lammelse i ansigtet. Histologien viste Schwannoma, WHO grad 1.

MR-scanning viste en stor tumor ved porus acusticus internus. Under operationen konstateredes det, at nervus vestibulocochlearis lå spredt ud over tumoren og ikke kunne bevares intakt. Nervus facialis blev dissekeret fri, og alt tumorvæv blev fjernet.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at hun havde kontaktet Dansk Acusticusneurinom Forening og Danmarks Lærerforening, og at andre patienter med samme lidelse kunne få udbetalt forsikringssummen. Hun fremhævede de gener, hun havde som følge af operationen, herunder døvhed, balanceproblemer, svimmelhed og ansigtslammelse, samt at hun var arbejdsløs som følge af sin sygdom.

Selskabet fastholdt, at svulsten var lokaliseret til det perifere nervesystem og derfor ikke var omfattet af forsikringsbetingelsernes § 8 G om visse godartede svulster i hjerne og rygmarv. Selskabet anførte, at § 8 G udelukkende omfatter svulster i hjernen (storhjernen, lillehjernen og rygmarven), som udgør centralnervesystemet. De fremhævede, at et Schwannom består af Schwannske celler, der er beliggende i PNS, og derfor opstår uden for hjernen.

Ankenævnet bestemmer, at Forenede Gruppeliv skal anerkende klagerens lidelse som dækningsberettigende. Med henblik på en vurdering af, om méngraden udgør 15 %, skal selskabet uden udgift for klageren forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen.

Nævnet udtaler, at efter en almindelig forståelse kan en forsikringstager med føje betragte en svulst som den omhandlede som en hjernesvulst. Da selskabet ikke udtrykkeligt i forsikringsbetingelserne har angivet, at en så specifik svulst ikke kan anses som en hjernesvulst, finder nævnet, at selskabet skal anse klagerens lidelse som dækningsberettigende.

Henset til de dokumenterede gener, der er en følge af klagerens lidelse, finder nævnet, at selskabet uden udgift for klageren skal indbringe spørgsmålet om fastsættelse af méngraden for Arbejdsskadestyrelsen.