Afgørelse om afslag på invalidepension trods fortsat lønudbetaling

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Velliv, Pension og Livsforsikring A/S (tidligere Nordea Liv og Pension) vedrørende udbetaling af invalideydelse og præmiefritagelse under en periode med sygdom, hvor forsikringstageren fortsat modtog fuld løn fra sin arbejdsgiver.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, der er omfattet af en livsforsikring, oplevede i 2017 tiltagende hofteproblemer, hvilket medførte sygemelding fra sit ansættelsesforhold den 5. oktober 2017. Hun genoptog sit arbejde på fuld tid (27 timer i gennemsnit) fra den 1. februar 2019. Under hele sygemeldingsperioden modtog klageren fuld løn fra sin arbejdsgiver, selv efter udløb af den lovpligtige forpligtelse til at betale løn. Forsikringsbetingelsernes § 4 fastslår, at ret til invalideydelse og/eller præmiefritagelse opstår, når en forsikret på grund af sygdom eller ulykke mister sin erhvervsevne, så den er nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne. Nedsættelsen bedømmes ud fra den forsikredes nuværende tilstand, uddannelse og tidligere virksomhed, og evnen til at tjene mere end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klagerens advokat anfører, at klageren er berettiget til invalideydelse og præmiefritagelse, da hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3. Det argumenteres, at forsikringsbetingelsernes ordlyd ikke stiller krav om lønophør, og at den fortsatte lønudbetaling skyldes arbejdsgiverens velvilje (kulance) og ikke indikerer en intakt indtjeningsevne. Klageren var i sygeperioden fuldstændig uarbejdsdygtig.

Selskabets påstand: Selskabet påstår frifindelse og fastholder, at klageren ikke har dokumenteret, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet fremhæver, at forsikringsbetingelsernes § 4 indeholder både et helbredsmæssigt og et økonomisk kriterium. Da klageren fortsat modtog fuld løn og dermed tjente mere end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer, er det økonomiske kriterium ikke opfyldt. Selskabet har derfor ikke foretaget en selvstændig vurdering af klagerens helbredsmæssige forhold.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på journalmateriale fra privathospital, rygcenter og egen læge, der dokumenterer klagerens hofteproblemer. Lønsedler er fremlagt som dokumentation for den fortsatte lønudbetaling under sygemeldingen. Nordea Liv og Pension (nu Velliv) afviste oprindeligt kravet om præmiefritagelse og invalidepension i september 2018, hvilket blev fastholdt efter klage. Parterne blev efterfølgende enige om at forelægge sagen for Ankenævnet for Forsikring.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet har lagt vægt på, at klageren i hele sygeperioden har modtaget fuld løn fra sin arbejdsgiver, selvom arbejdsgiveren ikke var retligt forpligtet hertil. Dette betyder, at klageren ikke har haft en lønnedgang og dermed fortsat har været i stand til at tjene mere end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Ifølge forsikringsbetingelsernes § 4, som definerer invaliditet, skal der både være et helbredsmæssigt og et økonomisk kriterium opfyldt for at være berettiget til invalideydelse og/eller præmiefritagelse. Nævnet bemærker, at ved individuelt tegnede erhvervsevnetabsforsikringer med et indtjeningskriterium, hvor arbejdsgiveren ikke har ret til hel eller delvis kompensation af den lønudbetaling, som arbejdsgiveren måtte udbetale til forsikringstageren under dennes længerevarende sygdom, foreligger et dækningsberettiget erhvervsevnetab efter nævnets praksis ikke tidligere end lønophørstidspunktet. Klageren har ikke bevist, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad, hvilket er et krav i henhold til Forsikringsaftaleloven § 21 om dokumentationspligt.