Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for kritisk sygdom (dissemineret sklerose) grundet diagnose før forsikringens ikrafttræden

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PenSam Liv Forsikringsaktieselskab vedrørende udbetaling fra en forsikring ved visse kritiske sygdomme, specifikt dissemineret sklerose.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren fik diagnosen dissemineret sklerose i 2007, hvilket hun betegner som sit første "attack". Hun søgte forsikringsudbetaling efter et andet "attack" i 2017, da hendes forsikringsvilkår angiveligt krævede to "attacks" for udbetaling. Klageren blev optaget i pensionsordningen hos PenSam Liv den 1. marts 2014 og har siden da indbetalt til en forsikring, der dækker kritisk sygdom. Hun mener, at hendes forsikring hos PenSam Liv bør dække sygdommen, da hun opfylder betingelserne for kunder optaget efter 1. juli 1999. Hun fremhæver, at der ikke i forsikringsbetingelserne står, at man skal være i samme pensionsselskab ved alle "attacks" for at være dækket.

Selskabets påstand og argumenter

PenSam Liv fastholder afslaget på udbetaling. Selskabet argumenterer, at der ikke er forsikringsdækning, da den samme eller tilsvarende diagnose blev stillet inden forsikringens ikrafttræden den 1. marts 2014. Selskabet henviser til, at deres lægekonsulent vurderer, at klageren allerede i 2007 opfyldte forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier for dissemineret sklerose, dels på grund af to "attakker" og understøttende MR-skanninger samt fund af oligoklonale bånd i rygmarvsvæsken, dels fordi "McDonald-kriterierne" var opfyldt, selv hvis der kun havde været ét "attak" i 2007. Selskabet understreger, at forsikringsbetingelserne kræver, at diagnosen stilles i forsikringstiden, og at dækning udelukkes, hvis diagnosen er stillet før forsikringens ikrafttræden.

Sagens faktiske omstændigheder og dokumentation

• Diagnosetidspunkt: Klageren fik diagnosen dissemineret sklerose den 2. juli 2007, hvilket bekræftes af en lægeattest af 5. december 2017 og neurologiske journalnotater fra 24. september 2007 og 16. oktober 2007. Disse notater beskriver fund af nytilkomne WM-læsioner, oligoklonale bånd i spinalvæsken og tidligere MR-skanninger med plaque.
• Tidligere "attakker": Journalnotater fra 16. oktober 2007 omtaler to "attakker" i henholdsvis 1996 og 2006, hvor patienten blev orienteret om, at sklerosediagnosen var sikker på baggrund af disse og nye sensibilitetsændringer i 2006 samt MR-forandringer.
• Forsikringens ikrafttræden: Klageren blev omfattet af forsikringen ved visse kritiske sygdomme hos PenSam Liv den 1. marts 2014 som led i en arbejdsmarkedspensionsordning.
• Tidligere afslag: Klageren havde i 2009 anmeldt den kritiske sygdom til et tidligere pensionsselskab, som afviste dækning med henvisning til, at hun kun havde haft ét "attak" i 2006-2007, og at deres betingelser krævede to eller flere "attakker".

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at det indklagede selskab har haft ret til at afvise forsikringsdækning, da klagerens diagnose med dissemineret sklerose blev stillet, før forsikringstiden begyndte den 1. marts 2014.

Ankenævnet bemærker, at spørgsmålet om forsikringsdækning skal afgøres efter det indklagede selskabs forsikringsbetingelser. Det fremgår af Forsikringsbetingelserne § 3.1.2, at sygdommen skal være diagnosticeret i forsikringstiden. Endvidere fremgår det af Forsikringsbetingelserne § 3.1.5, at forsikringen ikke dækker, hvis kunden har fået stillet samme eller tilsvarende diagnose, inden forsikringen trådte i kraft.

Nævnet har lagt vægt på, at det af journalnotatet af 16. oktober 2007 fremgår, at neurologen har vurderet, at sklerosediagnosen er sikker. Klageren har også selv anført, at diagnosen blev stillet i 2007, ligesom dette fremgår af en lægeattest af 5. december 2017. På baggrund af den fremlagte dokumentation er det Ankenævnets vurdering, at diagnosen dissemineret sklerose med sikkerhed blev stillet i 2007, hvilket er cirka syv år før klagerens forsikring trådte i kraft. Det er derfor uden betydning for afgørelsen, om klagerens tidligere selskab afviste dækning, eller om klageren eventuelt kunne have opretholdt sin forsikring i det tidligere selskab.