Afslag på dækning for dissemineret sklerose grundet forudgående symptomer og behandling

Klageren havde en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme hos Skandia Danmark og klagede over, at selskabet havde afvist at yde dækning for dissemineret sklerose.

Selskabet afviste dækning, da forsikringen ikke dækker en diagnose, der har direkte sammenhæng med en tilstand, hvor klageren indtil 7 år før forsikringens ikrafttræden har gået til kontrol eller modtaget behandling. Forsikringen trådte i kraft den 1. august 2010.

Klageren ansøgte den 14. februar 2011 om udbetaling ved kritisk sygdom og oplyste, at hun fik diagnosen sklerose den 4. februar 2011, men havde haft symptomer siden den 18. juli 2010. Klagerens arbejdsgiver havde tegnet en obligatorisk firmaaftale, der dækkede kritisk sygdom, og som klageren var omfattet af uden klausul.

Den 18. juli 2010 blev klageren indlagt på mistanke om hjernestammeinfarkt efter en trafikulykke. Den 26. juli 2010 blev hun udskrevet med diagnosen 'demyeliniserende sygdom i centralnervesystemet uden specifik'. Skandia afviste først udbetaling med henvisning til, at klageren havde modtaget behandling og gået til kontrol for en sygdom, før forsikringen trådte i kraft. Senere ændrede selskabet begrundelsen til, at der var direkte sammenhæng mellem diagnosen dissemineret sklerose og den tidligere tilstand.

Retshjælpen anførte, at betingelsen for bortfald af dækning i forsikringsbetingelserne adskiller sig fra andre betingelser, og at der ikke er den nødvendige sammenhæng mellem de to diagnosegrupper. De mente også, at de tilstande, der kan medføre bortfald af dækning, skal ses i sammenhæng med afsnittet 'Indskrænkninger i forsikringsdækningen', hvor hverken demyeliniserende lidelse uden specifik eller dissemineret sklerose er omtalt.

Selskabet anførte, at klageren siden 18. juli 2010 var blevet fulgt ved Neurologisk afdeling på sygehuset. Diagnosen Multipel Sklerose blev endeligt stillet i februar 2011. Selskabet fastholdt, at der er tale om et sygdomstilfælde, der har direkte sammenhæng med en tilstand, der er indtrådt indtil 7 år før forsikringens ikrafttræden. Selskabet henviste til, at klageren havde modtaget behandling som en sklerosepatient, og at diagnosen var stillet før forsikringen trådte i kraft.

Retshjælpen anførte, at forsikringsselskabet havde anvendt forskellige argumenter som grundlag for afvisning af klagerens krav på forsikringsdækning, og at der er forskel på de tidsperioder, der angives i undtagelsesbestemmelsen. De mente også, at der ikke er en sådan sammenhæng mellem de to selvstændige diagnoser, at der derved skulle ske bortfald af forsikringsdækning.

Nævnet fandt, at klageren før forsikringens tegning gik til kontrol og modtog behandling for en lidelse, der har direkte sammenhæng med nuværende diagnose. Nævnet vurderede, at forsikringsbetingelserne medfører, at dækningen bortfalder, hvis forsikrede indtil 7 år før forsikringens ikrafttræden har fået stillet en diagnose, modtaget behandling eller gået til kontrol for en sygdom, der ville være omfattet af forsikringen. Det samme gælder, hvis forsikrede i forsikringstiden får stillet en diagnose, som har en direkte eller indirekte sammenhæng med en tilstand, der er indtrådt 7 år før forsikringens ikrafttræden.

Klageren anførte, at der er forskel på de to angivne tidsperioder, men nævnet fastslog, at sidste afsnit skal forstås i overensstemmelse med første afsnit. Dermed bortfalder dækningen, hvis forsikrede i forsikringstiden får stillet en diagnose, som har en direkte eller indirekte sammenhæng med en tilstand, der er indtrådt indtil 7 år før forsikringens ikrafttræden. På baggrund af dette fandt nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning for den anmeldte sygdom.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.