Sygeforsikringen "danmark" - Annullering af medlemskab grundet manglende oplysninger om depression

Sagen omhandler en tvist mellem en klager og Sygeforsikringen "danmark" vedrørende annullering af klagerens medlemskab. Annulleringen skyldes selskabets påstand om, at klageren tilbageholdt væsentlige helbredsoplysninger om depression ved indmeldelsen.

Klageren ansøgte første gang om optagelse i Sygeforsikringen "danmark"s Gruppe 5 i marts 2014, men fik afslag, da han oplyste om depression og planlagt psykologbehandling. Efter en mislykket ansøgning i november 2016 søgte klageren igen den 30. marts 2018. Denne gang indsendte han en "blank" helbredserklæring, hvor han oplyste at opfylde optagelseskravene uden bemærkninger.

Helbredserklæringer og Oplysninger

Selskabet anmodede om et supplerende helbredsskema, som klageren returnerede den 16. april 2018. Heri benægtede klageren at have en sygdom eller diagnose, nævnte kun et mindre forbrug af hovedpinepiller, og oplyste, at han ikke havde været hos psykolog inden for de seneste 12 måneder og ej heller skulle påbegynde behandling. På baggrund af disse oplysninger blev klageren optaget på normale vilkår.

Senere, den 5. oktober 2018, sendte selskabet et nyt helbredsskema til klageren i forbindelse med ydede tilskud. Klageren returnerede dette den 18. oktober 2018 og oplyste heri, at han var diagnosticeret med let til moderat depression, som var startet den 10. marts 2018 – altså før hans ansøgning om optagelse. Han oplyste desuden, at han havde været til lægen den 9. maj 2018 og modtaget en psykologhenvisning den 23. maj 2018.

Selskabet indhentede yderligere oplysninger fra klagerens læge, som den 4. december 2018 bekræftede, at klageren var blevet henvist til psykolog den 15. maj 2018 med depressionssymptomer gennem 3 år.

Nedenstående tabel opsummerer de modstridende oplysninger fra klagerens helbredserklæringer:

Parternes Påstande og Argumenter

Sygeforsikringen "danmark" annullerede klagerens medlemskab den 6. december 2018 med henvisning til, at klageren ved indmeldelsen led af depressive symptomer, som han ikke havde oplyst om. Selskabet fastholder, at de ikke ville have optaget klageren som medlem, hvis de havde haft disse oplysninger. Selskabet henviser til sine Generelle forsikringsbetingelser § 1.3.1, som kræver, at ansøgeren er "fuldstændig rask i optagelsesøjeblikket og ikke lider af nogen ofte tilbagevendende sygdom eller af nogen legemssvaghed". Desuden henviser selskabet til § 2.4 i betingelserne, der tillader annullering, hvis medlemmet har afgivet urigtige oplysninger eller fortiet oplysninger af betydning for selskabets stillingtagen til medlemskabet. Selskabet mener, at klagerens handlinger mindst må tilregnes ham som uagtsomme, og henviser til Forsikringsaftaleloven §§ 4-6 som grundlag for ophævelsen.

Klageren anfører, at han handlede i god tro og ikke var klar over, at han led af depression eller havde depressionssymptomer på optagelsestidspunktet. Han ønsker at forblive medlem af Sygeforsikringen "danmark".

Nævnet finder, at Sygeforsikringen "danmark" har godtgjort, at klageren i forbindelse med tegningen af forsikringen har afgivet urigtige oplysninger og fortiet oplysninger, og at dette må tilregnes ham som uagtsomt. Nævnet lægger vægt på flere forhold:

• Klageren har undladt at oplyse, at han ifølge udtalelsen fra hans praktiserende læge, gennem 3 år havde haft depressionssymptomer.
• Klageren har ifølge sine egne oplysninger i helbredsskemaet fra oktober 2018 haft depressionssymptomer siden den 10. marts 2018, hvilket var før hans ansøgning om optagelse.
• Klageren har tidligere i 2014 fået afslag på optagelse i Sygeforsikringen "danmark"s Gruppe 5 på grund af depression og behandling hos psykolog. Dette indikerer, at klageren burde have været bekendt med sygdommen og dens relevans for optagelse.
• Det korte tidsrum fra ansøgningen om optagelse den 30. marts 2018, til klageren gik til lægen og fik en henvisning til psykolog den 15. maj 2018, understøtter selskabets påstand om, at symptomerne var til stede ved indmeldelsen.

Nævnet bemærker, at Sygeforsikringen "danmark"s forsikringsbetingelser punkt 1.3.1 fastslår, at en betingelse for førstegangsoptagelse er, at ansøgeren er "fuldstændig rask i optagelsesøjeblikket og ikke lider af nogen ofte tilbagevendende sygdom eller af nogen legemssvaghed".

Nævnet finder ikke anledning til at betvivle selskabets oplysning om, at forsikringen ikke ville være antaget, såfremt de korrekte helbredsoplysninger havde foreligget på tegningstidspunktet. Derfor kan nævnet ikke kritisere, at selskabet med henvisning til Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1 har annulleret forsikringen med tilbagevirkende kraft til tegningstidspunktet.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold.