Sygeforsikringen "danmark" mod X: Annullering af medlemskab grundet urigtige helbredsoplysninger ved indmeldelse - Genoptagelse af sag

Sagen omhandler en forsikringstagers sygeforsikring, hvor selskabet har annulleret medlemskabet med tilbagevirkende kraft på grund af påståede urigtige oplysninger ved indmeldelsen.

Sagens baggrund og oprindelige afgørelse

Klageren tegnede den 19. april 2020 en Basis-Sygeforsikring og ønskede den 27. december 2022 at skifte til Gruppe 5. Selskabet annullerede den 25. marts 2023 klagerens medlemskab med tilbagevirkende kraft til indmeldelsestidspunktet, idet selskabet mente, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger i forbindelse med indmeldelsen, jf. Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1.

Klageren ønskede, at selskabet frafaldt annulleringen og anførte, at han i 2018 og 2019 fik henvisning til psykolog på grund af angst, men aldrig brugte henvisningerne. Selskabet fastholdt, at klageren havde en henvisning til psykolog under 12 måneder forud for indmeldelsesdatoen, og at oplysningen var relevant. De henviste til, at klageren i indmeldelsesprocessen blev spurgt direkte til henvisning til psykolog, og at kravene fremgik af forsikringsbetingelsernes punkt 1.3.1.

I den oprindelige sag (100665) fandt Ankenævnet, at selskabet ikke havde bevist, at klageren handlede uagtsomt, jf. Forsikringsaftaleloven § 6, eller groft uagtsomt, jf. Forsikringsaftaleloven § 7, ved ikke selv at oplyse om henvisningen. Selskabet kunne derfor ikke annullere medlemskabet.

Genoptagelse af sagen

Sagen blev genoptaget efter selskabets anmodning den 5. april 2024, da selskabet fremsendte nye bilag vedrørende indmeldelsesprocessen, herunder skærmdumps af helbredserklæringen.

Selskabet anførte, at klageren i april 2020 groft uagtsomt afgav urigtige oplysninger ved at svare benægtende på spørgsmålet om henvisning til psykolog i helbredserklæringen, på trods af en henvisning 9 måneder inden indmeldelsen. Selskabet fremhævede, at klageren efter helbredserklæringen i hvert fald tre gange blev gjort opmærksom på sit benægtende svar uden at reagere eller tilrette det inden ansøgningen om medlemskab. Selskabet oplyste, at spørgsmålene i helbredserklæringen er identiske med indholdet af forsikringsbetingelsernes punkt 1.3.1.

Klageren fastholdt, at han ikke havde afgivet urigtige oplysninger. Han anførte, at lægen i 2018 henviste ham til psykiatrien, som afviste ham, hvorefter han blev henvist til psykolog, men aldrig brugte henvisningen, da han ikke var syg. Henvisningen fra 2018 blev genfremsendt i 2019, men heller ikke brugt.

Medicinsk dokumentation og helbredserklæringens ordlyd

Journalnotater fra klagerens læge af 4. december 2018 viser diagnosen "P74 Angsttilstand" og en henvisning til psykiatrien. Regionspsykiatrien afviste henvisningen den 6. december 2018 og anbefalede behandling i primær sektor hos privatpraktiserende psykolog. Klageren fik henvisninger til psykolog den 10. december 2018 og 30. juli 2019.

Det fremgår af helbredserklæringen i den digitale ansøgning om medlemskab, at klageren skulle svare på spørgsmålet: "Lider du af en sygdom, legemssvaghed eller er du henvist til, under behandling eller har modtaget behandling hos fysioterapeut, kiropraktor, psykolog eller andre behandlere inden for de seneste 12 måneder?". Tro- og loveerklæringen krævede en erklæring om at være "fuldstændig rask" og ikke have været i behandling hos psykolog inden for de seneste 12 måneder.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet finder, at selskabet har godtgjort, at klageren har afgivet urigtige oplysninger, og at dette må tilregnes klageren som uagtsomt. Nævnet kan herefter ikke kritisere, at selskabet har annulleret klagerens medlemskab/forsikring med tilbagevirkende kraft til tegningstidspunktet.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren i april 2020 skulle besvare helbredserklæringen, og at klageren svarede nej til, at han havde været henvist til psykolog inden for de seneste 12 måneder. Nævnet har også lagt vægt på, at klageren var henvist til psykolog den 30. juli 2019.

Nævnet bemærker, at der ikke er grundlag for at betvivle selskabets oplysning om, at forsikringen ikke ville være antaget, hvis korrekte helbredsoplysninger havde foreligget på indmeldelsestidspunktet. Nævnet har blandt andet lagt vægt på forsikringsbetingelsernes punkt 1.3.1 om betingelserne for førstegangsoptagelse.

Denne afgørelse træder i stedet for nævnets afgørelse i sag 100.665.