Sygeforsikringen "danmark" – Annullering af medlemskab grundet manglende oplysninger om helbred

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Sygeforsikringen "danmark" vedrørende annullering af medlemskab og krav om tilbagebetaling af udbetalte tilskud til psykologbehandling. Selskabet annullerede forsikringen med tilbagevirkende kraft, idet de mente, at forsikringstageren havde afgivet urigtige helbredsoplysninger ved tegningen af forsikringen.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren meldte sig ind i Sygeforsikringen "danmark" den 9. august 2018 og afgav en "ren" helbredserklæring. Fire dage senere, den 13. august 2018, konsulterede hun sin læge og blev henvist til psykolog på grund af angst. Klageren påbegyndte psykologbehandling den 23. oktober 2018. Efter at klageren havde modtaget tilskud til psykologbehandling, anmodede selskabet om supplerende helbredsoplysninger. På baggrund af de indhentede oplysninger annullerede selskabet forsikringen den 13. maj 2019 med tilbagevirkende kraft fra indmeldelsesdatoen og krævede tilbagebetaling af 2.682,73 kr. i for meget udbetalt tilskud.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter:

• Klageren ønsker, at selskabet anerkender hendes ret til at være medlem, og at hun ikke skal tilbagebetale det udbetalte tilskud.
• Hun anfører, at hun var fuldstændig rask ved optagelsestidspunktet og ikke var bekendt med angstproblematikken, da diagnosen først blev stillet efter indmeldelsen.
• Klageren har haft symptomer som hjertebanken, kvalme og åndenød siden barndommen, men har opfattet dem som "normale" og ikke som et problem.
• Hun forklarer, at hendes lægebesøg den 13. august 2018 skyldtes bekymring over gamle blodprøvesvar fra 2016, som hun først så den 11. august 2018.
• Klageren henviser til, at hun tidligere har været medlem under sine forældres police, indtil hun fyldte 16 år, og mener, at hendes tidligere psykologbehandling i 2016 for depression (ikke angst) er irrelevant, da den lå mere end 12 måneder tilbage og var afsluttet.

Selskabets påstande og argumenter:

• Selskabet fastholder annulleringen af forsikringen og kravet om tilbagebetaling.
• De argumenterer for, at klageren havde angstsymptomer, der krævede udredning eller behandling, forud for indmeldelsen, og at disse symptomer burde have været oplyst på helbredserklæringen.
• Selskabet henviser til deres Generelle forsikringsbetingelser § 1.3.1, som kræver, at en førstegangsoptaget er "fuldstændig rask i optagelsesøjeblikket og ikke lider af nogen ofte tilbagevendende sygdom eller af nogen legemssvaghed".
• De påpeger, at klageren allerede fire dage efter indmeldelsen kontaktede sin læge og blev henvist til psykolog for angst, hvilket indikerer, at symptomerne var til stede ved indmeldelsen.
• Selskabet anfører, at de ikke ville have antaget forsikringen, hvis de korrekte helbredsoplysninger havde foreligget, da klageren ville have en forøget risiko for fremadrettet at få tilskud til psykologbehandlinger.
• De henviser til Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1, som fritager forsikringsselskabet for ansvar, hvis forsikringstageren har afgivet urigtige oplysninger, og det kan antages, at selskabet ikke ville have overtaget forsikringen, hvis de rette forhold havde været oplyst.
• Vedrørende klagerens tidligere medlemskab som barn, oplyser selskabet, at børn, der udmeldes ved 16 år, mister anciennitet og skal opfylde de gældende helbredskrav ved senere genindmeldelse.

Ankenævnet finder, at klageren allerede ved forsikringens tegning har været bekendt med, at hun havde psykiske problemer og forstærkede symptomer. Ved at undlade at oplyse herom i forbindelse med tegningen af forsikringen har klageren udvist en sådan uagtsomhed, at hun må anses for at have givet urigtige oplysninger, jf. Forsikringsaftaleloven § 7. Det forhold, at klageren først fik stillet diagnosen angst efter tegningstidspunktet, kan ikke føre til et andet resultat.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på det korte tidsrum fra forsikringens tegning den 9. august 2018 og til lægekonsultationen den 13. august 2018. Endvidere er der lagt vægt på, at klagerens anledning til at søge læge var "Nogle psykiske problemstillinger og nogle spørgsmål angående tidligere blodprøver", og at hendes psykolog har oplyst til selskabet, at klagerens symptomer altid har været der, men var forstærkede ved lægekonsultationen og opstart hos psykologen.

Nævnet finder, at klageren som følge af sine forstærkede symptomer måtte forudse som en nærliggende mulighed, at hun kunne have behov for psykologbehandlinger, og at hun burde være klar over, at det var væsentligt for selskabet at blive gjort bekendt hermed. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren tidligere har haft en anden psykisk problemstilling og været i psykologbehandling.

Det fremgår af selskabets forsikringsbetingelser, punkt 1.3.1, at "for at førstegangsoptagelse kan blive godkendt, er det en betingelse: ... at vedkommende er fuldstændig rask i optagelsesøjeblikket og ikke lider af nogen tilbagevendende sygdom eller af nogen legemssvaghed". Selskabet har oplyst, at de ikke ville have optaget klageren som medlem, hvis de korrekte helbredsoplysninger havde foreligget, idet hun ville have en forøget risiko for fremadrettet at få tilskud til psykologbehandlinger.

Nævnet finder ikke anledning til at betvivle selskabets oplysning om, at forsikringen ikke ville være antaget, såfremt de korrekte helbredsoplysninger havde foreligget på tegningstidspunktet. Nævnet kan herefter med henvisning til Forsikringsaftaleloven § 7, jf. Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1, ikke kritisere, at selskabet har annulleret forsikringen med tilbagevirkende kraft til tegningstidspunktet.

For så vidt angår selskabets tilbagebetalingskrav, følger det af almindelige forsikringsretlige principper, at et forsikringsselskab, der har udbetalt erstatning i et tilfælde, hvor det ikke har været forpligtet til det, har mulighed for at kræve den udbetalte erstatning tilbagebetalt. Dette kan fraviges efter reglerne om condictio indebiti, hvis modtageren har været i god tro om sin berettigelse til beløbet. Efter en gennemgang af sagen – herunder tilbagebetalingsbeløbets størrelse og forløbet i forbindelse med klagerens afgivelse af helbredserklæringen – finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har krævet tilbagebetaling.

Klageren får ikke medhold.