Danica Pension: Afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne trods fleksjob og nye diagnoser

Klageren, født i 1960'erne, blev sygemeldt i 2008 på grund af stress og udbrændthed. Danica Pension udbetalte ydelser for tab af erhvervsevne frem til 2014, hvor udbetalingerne blev stoppet med henvisning til manglende dokumentation for fortsat nedsat erhvervsevne. Sagen blev tidligere behandlet af Ankenævnet for Forsikring i juli 2015 (sag nr. 86.938), hvor Danica fik medhold, da klageren ikke havde godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen.\n\n### Klagerens påstande og argumenter\nKlageren har efterfølgende ansøgt om genoptagelse af ydelser og anført, at hendes helbredstilstand er forværret. Hun påpeger, at hun er godkendt til fleksjob (ansat i april 2015 med 10 timer om ugen, men senere opsagt grundet sygemeldinger), hvilket hun anser for dokumentation for nedsat erhvervsevne. Rehabiliteringsteamet indstillede til fleksjob jf. Lov om aktiv beskæftigelsesindsats § 70 a og § 70c. Klageren mener, at Danica ikke har specificeret, hvilken yderligere dokumentation der kræves, og at nye speciallægeerklæringer fra 2016, 2017 og 2019 dokumenterer en forværring af hendes tilstand. De nye diagnoser inkluderer depression, diskusprolaps, slidgigt, fibromyalgi, kronisk smertesyndrom og posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD). Hun fastholder, at hendes arbejdsevne er betydeligt nedsat, og at sociale omstændigheder, herunder familiære traumer, bidrager til hendes funktionsnedsættelse og ikke bør adskilles fra den helbredsmæssige vurdering.\n\n### Selskabets påstande og argumenter\nDanica Pension fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne fortsat ikke er nedsat i tilstrækkeligt omfang til at berettige udbetaling. Selskabet anfører, at der ikke er dokumenteret en forværring af klagerens helbredsmæssige tilstand siden april 2014 eller siden nævnets afgørelse i 2015. Danica henviser til neurologiske speciallægeerklæringer fra 28/2 2016 og 21/11 2017, som ifølge selskabet viser normale neurologiske fund, ingen tegn på strukturel skade, normale kognitive funktioner og ingen specifikke skånebehov. Selskabet bestrider relevansen af diagnoser som fibromyalgi og PTSD som tilstrækkelig dokumentation for erhvervsevnetab, idet en diagnose i sig selv ikke udsiger noget om funktionsniveauet. Danica mener, at klagerens symptomer snarere skyldes sociale omstændigheder, som ikke har indflydelse på den forsikringsmæssige vurdering af erhvervsevne. Selskabet påpeger, at der ikke er dokumenteret behandlingskrævende psykisk lidelse, og at tidligere depressioner er remitterede.

Nævnet finder, at klageren ikke får medhold i sin klage. Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler det den, der rejser et krav, at bevise rigtigheden heraf. Nævnet har efter en gennemgang af sagen fundet, at klageren ikke har bevist, at der siden nævnets afgørelse den 1/7 2015 er indtrådt en helbredsmæssig forværring, som berettiger til dækning.\n\nNævnet har lagt vægt på følgende:\n* De to neurologiske speciallægeerklæringer af 28/2 2016 og 21/11 2017. Disse erklæringer viser, at der ikke er fundet kognitive eller neurologiske deficit, og at der ikke kan konstateres specifikke skånebehov. Der er en diskrepans mellem den neurologiske undersøgelse og klagerens egen opfattelse af skånebehov.\n* Speciallægen har vurderet, at klagerens tilstand har været stabil siden 2016, og der er ikke fundet tegn til øget sygelighed som følge af de konstaterede diskusprolaps.\n\nPå denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist, at klageren efter den 1/7 2015 har haft et dækningsberettigende generelt erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.