Afslag på dækning for erhvervsevnetab efter ophør af forsikring - SEB Pension

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over, at SEB Pension har afvist at yde dækning for et anmeldt erhvervsevnetab efter den 1/8 2012. Forsikringstageren har haft en forsikring ved tab af erhvervsevne i SEB Pension og anfører, at hendes erhvervsevne har været nedsat med mindst halvdelen siden den 31/5 2010.

Sagens omstændigheder

• Klageren er født i 1960'erne og har været beskæftiget på kontor.
• Hun blev sygemeldt i 2009 på grund af højresidige skuldersmerter og har efterfølgende fået konstateret diskusprolaps i nakken, tinnitus og leddegigt. Hun har også haft depressive symptomer.
• Klageren blev afskediget fra sit arbejde pr. 31/5 2010 og har efterfølgende været i virksomhedspraktik, hvor hun arbejdede 20-25 timer om ugen.
• I juni 2014 fik hun stillet diagnosen palindromisk artrit, og i februar 2015 blev hun visiteret til fleksjob med 5 timers ugentligt arbejde.

Parternes argumenter

• Klageren mener, at hendes generelle erhvervsevne siden afskedigelsen fra hendes arbejdsplads pr. 31. maj 2010 har været fortsat, stabilt og varigt nedsat med mindst 2/3, og at hun derfor er berettiget til udbetaling af engangsydelse og 100% præmiefritagelse samt udbetaling af den fulde ydelse ved tab af erhvervsevne i henhold til de gældende forsikringsbetingelser.
• Klagerens advokat anfører, at SEB Pension uberettiget har stoppet udbetalinger, præmiefritagelse mv. til klienten, og at klienten allerede i august 2012 havde en så ringe erhvervsevne, at hun opfyldte betingelserne for udbetaling. Advokaten fremhæver, at klientens helbredsmæssige tilstand har været stationær siden 2012, og at det forhold, at Jobcenter først træffer afgørelse om fleksjob i 2015, ikke bør komme klienten til skade.
• Selskabet har udbetalt ydelser til klageren og givet præmiefritagelse fra den 27/10 2009 indtil den 1/8 2012, hvor dækningen på erhvervsevnetabsforsikringen ophørte. Selskabet vurderede, at hendes erhvervsevne var midlertidigt nedsat med halvdelen, men stoppede udbetalingerne fra den 1/8 2012, da hendes generelle erhvervsevne ikke var nedsat pr. denne dato.
• Selskabet anfører, at klagerens gener består udelukkende af somatiske klager og psykiske problemer, og at klageren i 2012 ikke længere lider af depression. Selskabet er klar over, at klageren har haft smerter fra forskellige muskelgrupper, men at der ikke er tegn på ledaktivitet, og at klageren således ikke opfylder betingelserne for en egentlig ledsygdom. Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke har været nedsat med mindst halvdelen fra den 1. august 2012.
• Selskabet gør subsidiært gældende, at klagerens krav er forældet, da selskabet meddelte klageren afslag på erhvervsevnetabsdækning med brev af 23. juli 2012, og klageren først indgav sagen for nævnet den 10. august 2016.

Ankenævnet fandt, at selskabet var berettiget til at vurdere klagerens generelle erhvervsevne pr. 1/8 2012, da det kunne lægges til grund, at klageren ikke ville kunne vende tilbage til sit tidligere arbejde. Nævnet fandt, at det afgørende var, om klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med halvdelen eller derover pr. 1/8 2012 og fremefter, da forsikringsdækningen ved erhvervsevnetab ophørte den 1/8 2012, fordi klageren ikke fortsatte pensionsindbetalingerne privat. Nævnet kunne efter en samlet vurdering ikke kritisere, at selskabet havde afvist at udbetale helbredsbetingede ydelser til klageren efter den 1/8 2012, da klageren ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne pr. 1/8 2012 var nedsat med halvdelen eller derover.

Nævnet lagde vægt på, at der efter 1/8 2012 var tilkommet smerter i venstre skulder, neurogene smerter samt gener i det ene knæ, og at klageren ikke viste tegn på depression. Nævnet lagde også vægt på, at det af den reumatologiske speciallægeerklæring af 8/4 2011 fremgik, at arbejdsevnen var nedsat i ensidigt gentaget arbejde med belastning af højre arm.

Herudover lagde nævnet vægt på oplysningerne om, at klageren i begge praktikforløb fremmødte ca. 20 timer ugentligt, og at det af det kommunale afslag på fleksjob i 2011 fremgik, at der ville være mulighed for at imødekomme klagerens skånejob i højere grad.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.