Afgørelse om manglende årsagssammenhæng mellem færdselsuheld og efterfølgende gener

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Codan Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter et færdselsuheld i 2009. Den centrale problemstilling er årsagssammenhængen mellem ulykken og forsikringstagerens nuværende gener samt vurderingen af méngraden.

Sagens baggrund

Faktiske omstændigheder: Forsikringstageren var involveret i et solouheld den 28. december 2009, hvor hans bil rullede rundt. Han anvendte ikke sikkerhedssele. Ved ulykken pådrog han sig kompressionsfrakturer af L4 og L3 samt en frakturlinje gennem processus spinosus på højre side af L2, L3 og L4 i lændehvirvelsøjlen. Han blev behandlet konservativt med et 6-punktkorset i cirka tre måneder. Efterfølgende gennemgik han et otte ugers genoptræningsforløb. Journalmateriale viser, at han i en periode efter ulykken var velbefindende og uden smerteklager, men senere udviklede ryggener, der førte til kiropraktorbehandlinger og lægekontakter.

Parternes påstande og argumenter:

• Forsikringstagerens påstand: Klageren anfører, at alle nuværende gener er en direkte og umiddelbar følge af ulykken, og at der ikke findes konkurrerende skadesårsager. Han fastholder, at han var uden gener forud for ulykken. Klageren ønsker, at Codan anerkender skaden som dækningsberettiget og fornyet forelæggelse for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) for at få fastslået méngraden uden fradrag for manglende årsagssammenhæng.
• Forsikringsselskabets påstand: Codan Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til, at der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykken og forsikringstagerens gener. Selskabet baserede sin afgørelse på journalmateriale, en neurologisk speciallægeerklæring af 31. august 2016 og en vejledende udtalelse fra AES af 28. april 2017. AES vurderede, at der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens gener i nakke og lænd, og at det varige mén var under 5%. Selskabet fremhæver, at klager over nakkegener først fremkom mere end seks år efter ulykken, og at der var en lang periode uden klager over lændegener efter den initiale behandling.

Relevant dokumentation: Sagen er baseret på omfattende journalmateriale fra sygehuse og kiropraktorer, en neurologisk speciallægeerklæring af 31. august 2016, samt udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring af 28. april 2017. Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og understreger kravet om årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage mod Codan Forsikring A/S.

Begrundelse

Ankenævnet har ved sin afgørelse navnlig lagt vægt på udtalelsen af 28. april 2017 fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) og den neurokirurgiske speciallægeerklæring af 31. august 2016.

Vurdering af årsagssammenhæng:

• Nakkegener: AES vurderede, at der ikke i tilstrækkelig grad var sandsynliggjort en årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens aktuelle nakkegener. Dette skyldtes, at der ikke forelå oplysninger om strakssymptomer, og klager over nakkegener fremgik først ved kontakt til speciallæge den 31. august 2016, mere end seks år efter ulykken. Ankenævnet finder det overvejende sandsynligt, at de aktuelle nakkegener skal tilskrives andre forhold end den anmeldte ulykke.
• Lændegener: Selvom klageren pådrog sig brud i lænderyggen ved ulykken og havde smerter som følge heraf, fremgik det af journalmaterialet, at der fra december 2010 og frem til januar 2014 (en periode på mere end tre år) ingen klager var over lænderyggener. Ankenævnet finder det ikke sandsynliggjort, at der har været tale om brosymptomer, og vurderer, at klagerens lænderyggener med overvejende sandsynlighed skal tilskrives andre forhold end den anmeldte ulykke.

Konklusion om méngrad: Da Ankenævnet finder, at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens gener, har ulykken ikke medført et varigt mén på 5 procent eller derover, hvilket er en betingelse for udbetaling af erstatning for varigt mén i henhold til den tegnede ulykkesforsikring.

Klagerens anbringender, herunder at han var rygrask indtil ulykken, at der ikke kan genkendes konkurrerende skadesårsager, og journalen fra reumatologisk afdeling, kan ikke føre til et andet resultat.