Afgørelse om afvisning af dækning for kronebehandling på tænder grundet tidligere anbefaling

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring) vedrørende dækning af en tandbehandling.

Sagens baggrund

Klageren, der har en tandforsikring tegnet pr. 1. januar 2018, har anmeldt et krav om dækning af udgifter til påsætning af to kroner på tænderne 7- og 6- (angivet som 76-). Dansk Tandforsikring har afvist dækning med henvisning til, at behandlingen tidligere er blevet anbefalet, inden forsikringen blev tegnet.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren fastholder, at hun ikke tidligere er blevet anbefalet kronebehandling på de specifikke tænder. Hun anfører, at hendes tandlægejournal ikke indeholder en anbefaling, men at journalsystemet automatisk har noteret tænderne som "under opsyn" (risikotænder) efter et eftersyn. Klageren mener, at dette ikke er det samme som en anbefaling om at skifte til krone her og nu. Hun påpeger, at de pågældende tænder har haft fyldninger i ca. 40 år, og at der er gået seks år fra tandlægen første gang nævnte muligheden for kroner, til behandlingen blev udført, uden at der har været problemer i mellemtiden. Klageren ønsker, at Dansk Tandforsikring anerkender dækning af udgiften.

Selskabets påstande og argumenter

Dansk Tandforsikring fastholder sin afvisning af dækning. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne pkt. 6.2, som udelukker dækning af protetiske behandlinger, der er diagnosticeret, anbefalet, igangværende og/eller planlagt inden forsikringens tegningstidspunkt. Selskabet har indhentet klagerens tandlægejournal og røntgenbilleder, hvoraf det ifølge selskabet fremgår, at tandlægen flere gange siden 2012 har anbefalet kronebehandling af de pågældende tænder. Selskabet afviser klagerens forklaring om, at journalnotaterne er autogenererede, og anfører, at det er tandlægens ansvar at sikre, at journalen afspejler korrekte oplysninger og patientinformation.

Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring) at yde dækning for omkostningerne til kronebehandlingen af klagerens tænder 7- og 6-.

Nævnet begrunder sin afgørelse med, at kronebehandlingen af tænderne må anses for at have været anbefalet og planlagt forud for, at klageren blev omfattet af forsikringen den 1. januar 2018. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne pkt. 6.2, som udelukker dækning af protetiske behandlinger, der er diagnosticeret, anbefalet, igangværende og/eller planlagt inden tegningstidspunktet.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Tandlægejournalens indhold: Af klagerens tandlægejournal fremgår det flere gange fra 2012 til 2017, at tænderne 7- og 6- er "yders dubiøs og bør forsynes med støbt rest". Specifikke notater fra 25. november 2013 angiver, at "76- pt info om at der skal kroner på her på sigt... Pt. Indforstået", og fra 28. juli 2015, at "7- gl sa meget slidt og fac meget mørk infraktion. Vi aftaler NG Ikrone 7-". Selvom det sidstnævnte notat også nævner, at patienten ønskede at vente, underbygger det, at behovet var kendt og behandlingen planlagt.
• Klagerens egen forklaring: Klageren har selv anført, at tandlægen ved almindelige eftersyn havde oplyst, at én eller flere tænder på et tidspunkt skulle have kroner på, og at der har været en løbende dialog om, hvornår dette tidspunkt var. Dette understøtter, at behandlingsbehovet var kendt og diskuteret før forsikringens ikrafttræden.
• Autogenererede journaloplysninger: Klagerens bemærkninger om, at journaloplysningerne er autogenererede, kan efter nævnets opfattelse ikke føre til et andet resultat. Det er tandlægens ansvar at sikre, at journalen er korrekt og afspejler den faktiske situation og patientinformation.

På baggrund af ovenstående får klageren ikke medhold.