Afgørelse om dækning af kronebehandling efter tandforsikring

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring) vedrørende dækning af en kronebehandling på tand +6. Forsikringstageren tegnede en tandforsikring via sin arbejdsgiver den 1. juli 2017. Den 3. februar 2018 knækkede tanden +6, og forsikringstageren indsendte en regning på 3.995 kr. for en kronebehandling.

Selskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som undtager "allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger". Selskabet henviste til en journal fra 11. august 2016, hvor klagerens daværende tandlæge noterede en fistel ved tanden +6 og nævnte mulige løsninger som rodbehandling eller ekstraktion, efterfulgt af bro eller implantat. Selskabet sidestillede dette med en anbefaling af protetisk behandling og anførte, at en krone er en naturlig forlængelse af en rodbehandling. De henviste også til klagerens egen oplysning om en diskussion i maj 2017 med en anden tandlæge om en potentiel fremtidig krone.

Klageren bestred selskabets fortolkning af journalnotatet fra 11. august 2016, idet han fastholdt, at der blev givet "løsningsmuligheder" og ikke en specifik "anbefaling" af en krone. Han valgte en rodbehandling, som blev udført med godt resultat i 2016. Klageren argumenterede, at den faktiske anbefaling af en krone først fandt sted, efter tanden knækkede i februar 2018, og at diskussionen i maj 2017 kun omhandlede en mulighed på sigt, ikke en konkret anbefaling eller planlægning. Han mente, at selskabet fortolkede betingelserne for at undgå udbetaling, og at det aktuelle behandlingsbehov opstod inden for dækningsperioden.

Afgørelse

Ankenævnet finder, at selskabet skal dække udgiften til kronebehandlingen af tanden +6.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Selskabet har ikke godtgjort, at behandlingen er undtaget i medfør af undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som omhandler "allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger".
• Det aktuelle behandlingsbehov var ikke til stede på tegningstidspunktet for forsikringen.
• Bestemmelsen i punkt 6.2 kan efter sin ordlyd ikke udstrækkes til at omfatte behandlingsbehov, der på tegningstidspunktet med en vis sandsynlighed måtte kunne opstå fremover, men som ikke var aktuelt behandlingskrævende.
• Klagerens daværende tandlæge noterede den 11. august 2016 en fistel ved tanden +6 og informerede om mulige løsninger som rodbehandling eller ekstraktion. Klageren fik i 2016 foretaget en rodbehandling med godt resultat efter anbefaling fra sin tandlæge.

Erstatningen skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.