Tvist om dækning af tandkrone: Fortolkning af journalnotat om 'anbefalet behandling' før forsikringstegning

En forsikringstager, der er omfattet af en gruppetandforsikring via sin arbejdsgiver, anmeldte en skade vedrørende en kronebehandling på tand 7-. Forsikringen trådte i kraft den 23. maj 2017.

Den 12. januar 2018 oplevede forsikringstageren smerter i tanden, og tandlægen konstaterede behov for en krone, som blev påsat den 22. januar 2018.

Forsikringsselskabet, Global Dental Insurance A/S v/Dansk Tandforsikring, afviste at dække kronebehandlingen. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som udelukker dækning af protetiske behandlinger, der var anbefalet, planlagt eller igangværende inden forsikringens tegningstidspunkt. Selskabet baserede sin afvisning på et journalnotat fra 13. juni 2014, hvor der stod: "Defekt fyldning ikke behandlingskrævende7-3. Beg. korrosion anb. krone ved defekt pga. stor plast okkl."

Forsikringstageren bestred afvisningen og fastholdt, at hun ikke tidligere var blevet anbefalet en kronebehandling. Hun argumenterede for, at selskabets tandlægekonsulent ikke kunne tilsidesætte hendes egen tandlæges faglige vurdering, især da vurderingen var baseret på skriftligt materiale og ignorerede tandlægens supplerende forklaringer. Tandlægen bekræftede i en mail af 5. februar 2018, at tanden ikke var behandlingskrævende på daværende tidspunkt i 2014, og at journalnotatet skulle forstås i den kontekst. Tandlægen henviste også til et senere journalnotat fra 21. november 2016, der angav, at der ikke skulle foretages behandling, så længe tanden var intakt.

Selskabet fastholdt sin afvisning og argumenterede for, at journalnotatet fra 2014, sammenholdt med røntgenbilleder, tydede på en svækket tand, hvor en krone var anbefalet på et reelt tandlægefagligt grundlag. De mente, at tandlægens senere udtalelser ikke ændrede ved den oprindelige anbefaling i journalen.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet for Forsikring finder, at selskabet ikke har bevist, at undtagelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 6.2 kan finde anvendelse for den anmeldte skade.

Nævnet pålægger selskabet at genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget.

Begrundelse

• Klagerens tandforsikring trådte i kraft den 23. maj 2017.
• Selskabets afvisning af dækning for kronebehandlingen på tand 7- bygger på et journalnotat fra 13. juni 2014, hvor der står: "Defekt fyldning ikke behandlingskrævende 7- 3. Beg korrosion, anb krone ved defekt pga, stor plast pkkl".
• Nævnet vurderer, at ordlyden af dette journalnotat ikke giver et sikkert grundlag for at antage, at tandlægen hermed anbefalede en kronebehandling på daværende tidspunkt.
• Denne fortolkning understøttes af klagerens tandlæges mail af 5. februar 2018, hvori det præciseres, at tanden ikke var behandlingskrævende i 2014. Tandlægen henviste desuden til et journalnotat fra 21. november 2016, der angav, at der ikke skulle foretages behandling, så længe tanden var intakt.
• Nævnet konkluderer, at selskabet ikke har ført bevis for, at en kronebehandling af tanden 7- blev anbefalet af tandlægen i 2014 eller i øvrigt inden forsikringens ikrafttrædelse som et aktuelt behandlingsbehov.
• En eventuel kontanterstatning skal forrentes efter forsikringsaftalelovens § 24.