Afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter faldulykke - Medfødt plica som hovedårsag til knægener

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og If Skadeforsikring vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en knæskade.

Forsikringstageren faldt på sit arbejde den 11. september 2014 og slog sit højre knæ. Efterfølgende blev hun opereret i december 2015, og i juni 2018 fik hun indsat en knæprotese. Hun er utilfreds med selskabets vurdering af hendes varige méngrad til under 5 procent, hvilket betyder, at hun ikke modtager erstatning.

Klageren anfører, at hun aldrig har haft gener fra knæet før faldet, og at hendes egen læge vurderer, at traumet med stor sandsynlighed har medført brusklæsioner, der har ført til en hurtig artroseudvikling. Hun mener, at hendes knæ aldrig bliver det samme, og at hun dagligt oplever store gener. Hun henviser desuden til, at andre med knæproteser har modtaget højere erstatning fra deres forsikringsselskaber.

If Skadeforsikring fastholder sin afvisning af dækning. Selskabet begrunder dette med, at klagerens gener ifølge de lægelige journaler skyldes en medfødt plica, og at generne derfor ikke kan relateres til den anmeldte ulykke. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, som udelukker dækning for ulykkestilfælde, hvor hovedårsagen er bestående eller latente sygdomme eller sygdomsanlæg, samt forværring af følger, der skyldes en tilstedeværende sygdom.

Sagen har også været behandlet af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som i januar 2015 afgjorde, at ulykken ikke var årsag til klagerens knægener. De lagde vægt på, at plica er en medfødt strengdannelse, der kan blive irriteret ved almindelige bevægelser, og at der ikke var overvejende sandsynlighed for, at bruskenes forandringer var en følge af hændelsen, da de snarere skyldtes slid.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere If Skadeforsikrings afvisning af dækning. Afgørelsen bygger på, at hovedårsagen til klagerens knægener skyldes en medfødt sygdom eller et sygdomsanlæg, hvilket medfører en méngrad under 5 procent.

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Journalnotat af 6. oktober 2014 viser, at en MR-scanning af højre knæ afslørede en medial plica synovialis.
• Operationsbeskrivelse af 3. december 2014 dokumenterer, at den mediale plica var inflammeret og interponerende, med generel slimhindeirritation og grad 2-3 forandringer i brusken.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse af 21. januar 2015 i arbejdsskadesagen, hvor det blev vurderet, at faldet ikke var årsag til klagerens gener. Dette skyldes, at plica er en medfødt strengdannelse, der kan irriteres ved almindelige bevægelser, og at bruskenes forandringer skyldes slid, ikke ulykken.
• Brevet af 25. oktober 2018 fra klagerens praktiserende læge ændrer ikke nævnets vurdering.