Tvistsag om méngrad efter cykelulykke: Uenighed om invaliditetsgrad og erstatningsberettigelse

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om méngodtgørelse efter en cykelulykke, hvor forsikringsselskabet har vurderet méngraden til 5%, mens forsikringstageren og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet den til 10% eller mere.\n\n### Sagens baggrund\nKlageren væltede på cykel den 20. maj 2017 og slog hovedet hårdt. Efter ulykken oplevede klageren en række gener, herunder konstant hovedpine, kvalme, kraftige nakkesmerter, svimmelhed, konstant træthed, koncentrationsbesvær, dårligt humør og manglende overskud. Disse gener førte til et jobskifte med lønnedgang. Klageren har anført, at vedkommende aldrig før ulykken havde døjet med hovedpine eller nakkesmerter.\n\nEn MR-scanning i februar 2018 viste lettere slidgigtsforandringer i nakken, som selskabet mente var aldersbetingede og ikke relateret til faldet. En speciallægeerklæring af 8. november 2018 konkluderede dog, at ulykken havde forårsaget en hjernerystelse og et vridtraume mod halsryggen, hvilket havde ført til kronisk hovedpine, nakkesmerter og lettere kognitive vanskeligheder. Speciallægen fandt tidsmæssig og årsagsmæssig sammenhæng mellem ulykken og de fremsatte klager og ingen forudbestående sygdomme af betydning.\n\n### Parternes påstande og argumenter\nKlagerens påstande: Klageren mente, at selskabets vurdering af méngraden på 5% var for lav, især da klageren ikke var blevet grundigt undersøgt af selskabets læge. Klageren henviste til, at et andet forsikringsselskab havde vurderet méngraden til at være betydeligt højere efter flere grundige undersøgelser. Klageren fastholdt, at de oplevede gener var direkte følger af ulykken og ikke aldersbetinget slidgigt.\n\nSelskabets argumenter: Selskabet anerkendte ulykkens art som dækningsberettiget, men vurderede méngraden til 5% i henhold til forsikringsvilkårene. Selskabet afviste at yde erstatning, da forsikringsvilkårene krævede en méngrad på mindst 10% for udbetaling. Selskabet lagde vægt på, at der ikke var diagnosticeret sværere skader på kraniet eller hovedet, og at de diagnosticerede slidgigtsforandringer i nakken var aldersbetingede. Selskabet argumenterede desuden, at der ikke forelå oplysninger om strakssymptomer for nakkesmerterne, da klageren først klagede over disse cirka tre uger efter ulykken, og at de nuværende nakkegener derfor sandsynligvis skyldtes andre forhold end ulykken.\n\n### Relevant dokumentation\nSagen inkluderede klageskema af 1. november 2018, selskabets redegørelse af 2. januar 2019, klagerens brev af 15. januar 2019, journaludtog fra egen læge med diagnoser og kontakttekster, en speciallægeerklæring af 8. november 2018 samt udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 19. december 2018 og 13. februar 2019. Forsikringsbetingelserne, herunder bestemmelser om forsikringens omfang, generelle undtagelser og erstatning ved invaliditet, var også en del af sagens akter.

Selskabet, CBL Insurance Europe v/CBL Insurance, skal anerkende, at klageren har været udsat for et ulykkestilfælde, der har forårsaget et varigt mén på 10 procent. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og udbetale en méngodtgørelse på 10 procent med tillæg af renter efter Forsikringsaftaleloven § 24.\n\nKlagegebyret tilbagebetales.\n\nAnkenævnet har ved sin afgørelse navnlig lagt vægt på udtalelserne fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 19. december 2018 og 13. februar 2019. I disse udtalelser vurderede AES klagerens varige mén til 10 procent som følge af ulykkestilfældet den 20. maj 2017. AES's vurdering var baseret på, at klageren havde gener efter hjernerystelse i form af hovedpine og kognitive gener, som efter méntabellens punkt A.4.1.2 vurderes som postkommotionelt syndrom med middelsvær daglig hovedpine og lettere kognitive symptomer, hvilket svarer til 10 procent méngrad. Selvom AES bemærkede, at nakkesmerterne først blev klaget over cirka tre uger efter ulykken, og derfor ikke blev anset for at have strakssymptomer, ændrede dette ikke ved den samlede vurdering af méngraden på 10 procent baseret på hjernerystelsesfølgerne. Da forsikringsvilkårene kræver en méngrad på mindst 10% for udbetaling af invaliditetserstatning, er selskabet forpligtet til at yde dækning i overensstemmelse hermed. Rentetillægget er i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24, som regulerer forrentning af forsikringsydelser.