Manglende erstatning for ulykkesskade pga. vurdering af méngrad

Denne sag omhandler en klage over et forsikringsselskabs méngradsvurdering i forbindelse med en ulykkesforsikring. Klageren anmeldte en ulykke den 23. april 2016, hvor hun faldt og pådrog sig skader på højre skulder og hoved, hvilket senere resulterede i dobbeltsyn.

Sagens forløb og klagerens påstande

Klageren har gennemgået et længere behandlingsforløb, herunder lægebesøg, røntgen, scanninger, fysioterapi og alternative behandlinger for både skulder- og øjengener. Hun anmeldte skaden til forsikringsselskabet i marts 2017. Selskabet afviste i første omgang erstatning med henvisning til en méngradsvurdering på 5%, hvilket er under forsikringsvilkårenes minimumskrav på 10% for udbetaling af erstatning. Klageren klagede over denne afgørelse, og selskabet fastholdt sin vurdering efter en revurdering i december 2018.

Klageren er uenig i selskabets vurdering og mener, at hendes méngrad er større end 5%. Hun påpeger, at selskabet ikke har indhentet tilstrækkelig dokumentation, herunder en funktionsattest (AES 310) fra egen læge og behandlingspapirer fra fysioterapeut. Hun fremhæver, at hun fortsat har daglige gener fra skulderen og dobbeltsyn, som kræver ændret brillestyrke og prismer. Klageren forventer, at forsikringen dækker behandlingsudgifter og skiftende glas, da skaderne er opstået som følge af ulykken i 2016.

Selskabets argumenter

Selskabet har anerkendt ulykken som dækningsberettiget, men fastholder méngraden på 5% baseret på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings Méntabel (AES) punkt D.1.5.2. Selskabet begrunder sin afvisning med, at méngraden skal være minimum 10% for at udløse erstatning. De har lagt vægt på, at patienten i november 2016 kunne løfte armen over hovedet, og at der ikke er søgt relevant læge siden februar 2017 for skuldergenerne. Vedrørende dobbeltsynet anfører selskabet, at det ikke er lægeligt sandsynliggjort, at dette hidrører fra såret i panden, og at der mangler relevant lægelig dokumentation. De bemærker også, at patienten først søgte læge 12 timer efter faldet.

Nævnet finder, at det på baggrund af de foreliggende lægelige oplysninger og klagerens egne oplysninger om sine gener er antageligt, at klagerens varige mén som følge af ulykken den 23. april 2016 kan være på 10 procent eller derover.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Journalnotater fra 1. februar 2017 viser, at skulderen aktivt abduceres og flekteres til under horisontalniveau, og at der er udtalt nedsat kraft ved abduktion og udadrotation.
• Der har ikke foreligget en funktionsattest eller speciallægeerklæring, som kunne give et fuldt billede af funktionsnedsættelsen.
• Ifølge Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel vurderes "Daglige, belastningsudløste smerter og let nedsat bevægelighed" (punkt D.1.5.2) til 5% varigt mén, mens "Daglige, belastningsudløste smerter og middelsvært nedsat bevægelighed til aktivt frem-op og ud-op 90 grader" (punkt D.1.5.3) vurderes til 10% méngrad. Nævnet mener, at klagerens tilstand sandsynligvis falder ind under sidstnævnte kategori.
• Med hensyn til øjengenerne har nævnet lagt vægt på, at der ikke er tilvejebragt en lægelig vurdering af årsagssammenhængen mellem klagerens øjengener og ulykkestilfældet. Eventuelle journalnotater fra optikeren kan inddrages i denne vurdering.
• Forsikringsbetingelserne dækker ikke behandlingsudgifter, bortset fra ved tandskader.

Som følge heraf bestemmes: Selskabet, CBL Insurance Europe dac, skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet skal lade denne vejledende udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24, som regulerer forrentning af forsikringsydelser.