Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for tab af erhvervsevne hos AP Pension

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod AP Pension vedrørende afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren har siden 1988 haft en forsikring mod tab af erhvervsevne, som i 2007 blev overført til AP Pension. Forsikringen dækker, hvis klagerens erhvervsevne er nedsat med to tredjedele, og betingelserne for midlertidigt eller varigt erhvervsevnetab er opfyldt. Dette omfatter både helbred og indtjening, jf. forsikringsbetingelserne § 1.

Klageren lider af slidgigt i nakke og begge knæ, hvilket har været et problem siden en skiskade i 1985. Hun har gennemgået flere knæoperationer og har manglende brusk i venstre knæ. Klageren har været sygemeldt i perioder siden 1986 og har siden maj 2017 været ansat i et fleksjob på 6 timer om ugen med skånehensyn som ingen tunge løft, ingen ensidigt gentaget arbejde og ingen længerevarende knæliggende stillinger. Hun har også udviklet artrose i nakken.

Selskabets påstande og argumenter

AP Pension modtog en lægeattest i maj 2017, der angav første sygedag til maj 2015. Selskabet indhentede akter fra kommunen, herunder Rehabiliteringsteamets indstilling fra oktober 2016, som anbefalede fleksjob med skånehensyn som nedsat arbejdstid, skiftende arbejdsstillinger, ingen tunge løft og god instruktion. En virksomhedspraktik i 2016 viste, at klageren arbejdede 6 timer om ugen med mulighed for afvekslende arbejdsstillinger, og jobkonsulenten vurderede, at 15 timers arbejde om ugen ville være realistisk, hvis klageren nedtrappede sin træning.

Selskabet ydede midlertidig dækning fra august 2015 til marts 2018. En speciallægeundersøgelse fra januar 2018 viste, at klageren cykler, dyrker cirkeltræning, maler og udfører håndarbejde. Speciallægen konkluderede, at patienter med lignende kliniske fund ofte er i stand til at varetage normalt arbejde på fuldtid, og at klagerens objektive undersøgelse var tæt på normal. Selskabets lægekonsulenter vurderede på baggrund heraf, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med to tredjedele. Selskabet fastholder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for et varigt erhvervsevnetab på to tredjedele.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren er uenig i selskabets vurdering og speciallægeerklæringen. Hun anfører, at oplysningerne om hendes funktionsniveau i speciallægeerklæringen ikke er retvisende, da hun på undersøgelsestidspunktet var arbejdsløs og derfor ikke brugte ressourcer på arbejde. Hun tåler ikke at tage smertestillende medicin kontinuerligt på grund af mavesår, hvilket begrænser hendes mulighed for at øge arbejdstiden. Klageren afviser, at hun træner for meget, og mener, at hendes træning er nødvendig for at håndtere hendes sygdom. Hun påpeger, at hun ikke har en ægtefælle til at forsørge sig, og at hun har svært ved at finde passende arbejde. Klageren mener, at hendes psykiske tilstand også er påvirket af det lange forløb og usikkerheden.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes helbredsmæssige erhvervsevne, vurderet i forhold til det brede arbejdsmarked, er nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet vurderer, at klageren med de rette skånehensyn vil være i stand til at arbejde og tjene mere end en tredjedel af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Nævnet har lagt vægt på, at de primære skånehensyn må anses for at være skiftende arbejdsstillinger (gående, stående og siddende), ingen ensidigt gentagne bevægelser, ingen tunge løft og ikke for mange manuelle funktioner. Hertil kommer behov for en god arbejdsstol, god instruktion til opgaverne og mulighed for nedsat arbejdstid.

Det fremgår af speciallægeerklæringen af 10. januar 2018, at de konstaterede degenerative forandringer i klagerens knæ og nakke er af en sådan grad, at de hos mange patienter ikke vil føre til nedsættelse af erhvervsevnen. Erklæringen viser desuden normal bevægelse i overkroppen og begge knæled.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det i forbindelse med et praktikforløb i 2016 blev beskrevet, at arbejdstiden ikke kunne forøges til mere end 6 timer ugentligt fordelt på 2 arbejdsdage, da klageren trænede de øvrige 3 dage. Jobkonsulentens vurdering var, at klageren ville kunne varetage et arbejde på 15 timer om ugen, hvis hun trænede mindre. Efter almindelige forsikringsretlige principper er det den, der rejser et krav, der skal bevise rigtigheden heraf, og denne bevisbyrde er ikke løftet af klageren i denne sag.