Afgørelse om afvisning af dækning for amputation efter fald grundet nekrotiserende fasciitis

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om dækning under en ulykkesforsikring for følgerne af et fald, der førte til amputation af højre arm som følge af nekrotiserende fasciitis.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren havde i ugen op til den 20. marts 2018 halsbetændelse. Den 20. marts 2018 faldt klageren og slog højre arm. Efter et besøg på skadestuen, hvor intet brud blev konstateret, blev klageren sendt hjem. Samme dag tiltog smerterne, og klageren blev genindlagt på sygehuset. Her blev det konstateret, at klageren akut havde udviklet nekrotiserende fasciitis i højre arm og tværs over brystkassen. I løbet af de næste to døgn gennemgik klageren flere operationer, der resulterede i amputation af højre underarm samt fjernelse af store mængder hud og subkutant væv på brystkassen. Alm. Brand Forsikring afviste dækning den 26. juni 2018.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klagerens advokat nedlagde påstand om, at Alm. Brand Forsikring skulle anerkende dækning for følgerne af ulykkestilfældet, herunder armamputationen. Det blev anført, at der var årsagsforbindelse mellem faldet og amputationen, og at intet tydede på, at amputationen havde været nødvendig, hvis klageren ikke var faldet. Klageren henviste desuden til Ankenævnets praksis i sag nr. 91.827, hvor klagerens ægtefælle, der også var ramt af nekrotiserende fasciitis, blev tilkendt forsikringssummen af Alm. Brand Forsikring.

Selskabets påstand: Alm. Brand Forsikring afviste at udbetale forsikringssummen. Selskabet begrundede afslaget med, at hændelsen ikke blev betragtet som et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, og at den derfor ikke var dækket af ulykkesforsikringen. Selskabet definerede et ulykkestilfælde som "en pludselig hændelse, der forårsager personskade". Det blev anført, at det lægelige materiale viste, at klageren forud for faldet havde en svær halsbetændelse med hæmolytiske streptokokker, der førte til blodforgiftning og nekrotiserende fasciit. Selskabet fastholdt, at armen blev amputeret på grund af sygdom, der ikke var forårsaget af faldet. De henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.1.3, der undtager dækning for følger af et ulykkestilfælde, der forværres af forudbestående sygdom. Subsidiært gjorde selskabet gældende, at hændelsen med overvejende sandsynlighed var sket som følge af sygdom, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.1.1, der undtager ulykkestilfælde, der skyldes sygdom.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderede selskabets forsikringsbetingelser, vidneerklæringer fra en nabo og sygehuset, samt klagerens patientjournal. Patientjournalen og en udtalelse fra en overlæge beskrev klagerens forudgående sygdomsforløb med halsbetændelse og fund af hæmolytiske streptokokker. Overlægen udtalte, at det ikke kunne udelukkes, at den nekrotiserende fasciit satte sig i armen på grund af faldet, men at der ikke var lægelig evidens for dette. Overlægen bemærkede også, at selv hvis faldet havde bidraget, ville der stadig være tale om sygdom, der var til stede før faldet, og som forværrede følgerne ud over det forventelige ved et banalt fald.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet fandt, at klagerens fald den 20. marts 2018 var et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, da der var tale om en pludselig hændelse, der medførte personskade. Spørgsmålene om årsagen til faldet (sygdom) og om amputationen af højre arm skyldtes en sygdom, der var til stede, da klageren faldt, henhørte under forsikringsbetingelsernes undtagelser, hvorfor bevisbyrden påhvilede selskabet.

Nævnet fandt, at selskabet ikke havde bevist, at klagerens fald den 20. marts 2018 skyldtes hendes halsbetændelse. Nævnet lagde vægt på, at journalmaterialet ikke beskrev en årsag til faldet, og at det dermed ikke var angivet, at årsagen var sygdom. Det er normalt, at man kan falde, uden at dette skyldes sygdom. Nævnet lagde endvidere vægt på karakteren af klagerens sygdom forud for faldet. En overlæges udtalelse af 23. august 2018, der var noteret fem måneder efter faldet, og hvoraf det fremgik, at klageren faldt og slog højre underarm på grund af almen svækkelse og svimmelhed efter længere tids sygdom, kunne ikke føre til et andet resultat.

Efter en gennemgang af sagen fandt nævnet dog, at selskabet havde bevist, at amputationen skyldtes klagerens tilstedeværende sygdom. Nævnet lagde vægt på overlægens udtalelse af 23. august 2018, hvor det var beskrevet, at der var fundet hæmolytiske streptokokker gruppe A i bloddyrkninger og trakealsekret samt i det væv, der blev fjernet ved operation af højre arm og brystkassen. Patienten havde således utvivlsomt haft en halsbetændelse med hæmolytiske streptokokker gruppe A og havde fået sepsis, og det havde sat sig som nekrotiserende fasciit.

Nævnet lagde også vægt på, at det af skadejournalen af 20. februar 2018 fremgik, at klageren var "faldet direkte ned på højre underarm, slået extensormuskulaturen", og at der ikke var brud på huden. Der var hævelse og rødlig misfarvning svarende til extensormuskulaturen på højre underarm. Da der ikke forelå oplysninger, der underbyggede, at klageren havde haft sår og rifter i huden som følge af faldet, måtte nævnet lægge til grund, at nekrotiserende fasciit var opstået som følge af, at blodet havde ført "bakterier fra et område af kroppen (f.eks. fra tandrods- eller halsbetændelse) til områder, hvor vævet i forvejen var sygt (f.eks. vævsskade efter vold, trafikulykker eller lignende)". Den af klageren udviklede nekrotiserende fasciit måtte derfor anses som en følge af hendes forudbestående halsbetændelse med hæmolytiske streptokokker gruppe A.

Dette faldt ind under forsikringsbetingelsernes undtagelse for dækning af følger af ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig, efterfølgende opstået sygdom, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.1.3. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afslag på at udbetale erstatning.