Afgørelse om afvisning af dødsfaldsdækning i ulykkesforsikring grundet forværring af følger efter faldskade

Baggrund for sagen

En begunstiget klagede over Popermo Forsikrings afslag på udbetaling af dødsfaldsdækning efter forsikringstagerens død. Forsikringstageren, der havde en ulykkesforsikring, faldt den 27. september 2017 og afgik ved døden den 5. oktober 2017 som følge af hovedskader. Forsikringstageren var diagnosticeret med fremskreden cancertilstand i hjernen, havde en VP-shunt og var i blodfortyndende behandling.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstod, at faldet var en pludselig hændelse, der opfyldte betingelserne for dækning i ulykkesforsikringen, og at dødsfaldet var en direkte følge af faldet og det massive subdurale hæmatom. Det blev anført, at forsikringsbetingelserne dækkede ulykkestilfælde forårsaget af besvimelse eller ildebefindende. Klageren bestred selskabets påstand om, at faldet skyldtes sygdom, og fremhævede, at lægerne på hospitalet havde tilkendegivet, at dødsfaldet skyldtes skaderne fra faldet. Klageren bemærkede også, at den manglende obduktion var en tredjemands beslutning baseret på lægelig vurdering, og at forsikringsbetingelserne vedrørende obduktion var vage og uklare.

Selskabets påstande og argumenter

Popermo Forsikring påstod, at dødsfaldet ikke var et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Selskabet argumenterede, at faldet mest sandsynligt skyldtes forsikringstagerens fremskredne cancertilstand, blodpropper, lammelser og blødningsforstyrrelse, som nødvendiggjorde blodfortyndende medicin. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 2.3, der undtager ulykkestilfælde forårsaget af sygdom, og punkt 2.5, der undtager forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, hvis forværringen skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom. Selskabet fremhævede, at der ikke blev foretaget obduktion, hvilket forhindrede en endelig afklaring af dødsårsagen, og at det var en kombination af blodfortyndende medicin, VP-shunt og slaget mod hovedet, der forårsagede den voldsomme udvikling af blødningen.

Ankenævnets Afgørelse

Ankenævnet for Forsikring fandt, at klageren ikke fik medhold i sin klage.

Begrundelse

• Nævnet fastslog, at forsikringstagerens fald den 27. september 2017 kunne karakteriseres som et ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 1.1.1, da det var en pludselig hændelse, der medførte personskade.
• Spørgsmålene om årsagen til faldet var sygdom, og en eventuel forværring af følgerne af ulykken på grund af tilstedeværende eller tilstødende sygdom, henhørte under forsikringsbetingelsernes undtagelser, hvor bevisbyrden påhvilede selskabet.
• Nævnet fandt det betænkeligt at fastslå, at faldet skyldtes forsikringstagerens cancersygdom, da journalmaterialet ikke angav en specifik årsag til faldet. Nævnet noterede, at forsikringstageren var gangbesværet og tidligere var faldet, og at forsikringsbetingelsernes punkt 1.1.2 dækker ulykkestilfælde forårsaget af besvimelse eller ildebefindende.
• Nævnet fandt dog, at selskabet havde bevist, at følgerne af faldet blev forværret af forsikringstagerens tilstedeværende sygdom, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 2.5.
• Nævnet lagde vægt på et journalnotat af 29. september 2017, hvor det var beskrevet, at forsikringstagerens forudbestående sygdomme og behandlingen heraf var afgørende for, at tilstanden udviklede sig så voldsomt.
• Endvidere lagde nævnet vægt på, at der i sagens lægelige materiale ikke var grundlag for at antage, at faldskaden ville have medført døden, hvis forsikringstageren ikke i forvejen havde lidt af alvorlig sygdom i hjernen.