Afgørelse om afvisning af dækning for amputation efter tåskade grundet diabetes

En forsikringstager med en ulykkesforsikring anmeldte en skade, der opstod den 1. april 2018, da et stykke brænde ramte hans venstre storetå, hvilket gjorde den gul og blå. Smerter og misfarvning fortsatte, og den 26. april 2018 søgte han skadestue på grund af tiltagende rødme og hævelse af foden. Dette førte til udvikling af nekrose og infektion, som resulterede i amputation af 1. og 2. tå.

Forsikringstageren påstod, at han var berettiget til 10 % i varigt mén i henhold til forsikringsvilkårene. Han argumenterede for, at der ikke var nogen dokumenteret sammenhæng mellem hans forudbestående, velbehandlede sukkersyge og amputationen, idet hans hæmoglobintal på et tidspunkt var målt til 53.

Forsikringsselskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 5.1, som udelukker dækning for følger af ulykkestilfælde, der skyldes forudbestående sygdomsanlæg. Selskabet anførte, at et stump traume uden åbne sår normalt ville hele inden for få uger, og at det atypiske forløb med infektion og amputation utvivlsomt måtte tilskrives forsikringstagerens diabetes. Selskabet henviste til, at forsikringstagerens diabetes ikke var velbehandlet ved indlæggelsen, hvor et hæmoglobintal på 63 blev konstateret.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Begrundelse

Ankenævnet fandt, at hovedårsagen til amputationen var klagerens diabetes. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse om afslag på dækning. Afgørelsen blev truffet i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 5.1, som fastslår, at forsikringen ikke dækker ulykkestilfælde, der indtræder eller forværres som følge af sygdom, eller følger af ulykkestilfælde, der skyldes bestående sygdom eller sygdomsanlæg.

Nævnet lagde vægt på flere forhold:

• Ulykken skete den 1. april 2018, men klageren kontaktede først læge den 26. april 2018.
• Journalnotatet fra 26. april 2018 angav, at klageren siden natten havde udviklet rødme, varme og hævelse af foden, og at han havde slået foden en måned tidligere og haft feber hjemme.
• Ulykken blev beskrevet som et stump traume, hvor storetåen blev gul og blå, uden oplysninger om sårdannelse eller anden penetrering.
• Journalnotatet fra 29. april 2018 nævnte, at patienten var indlagt med "diabetes sår på 1. og 2. tå".
• Journalnotatet fra 2. maj 2018 dokumenterede en diætetisk diagnose om "Uhensigtsmæssige spisemønstre relateret til diabetes" med et HbA1c på 63mmol/mol.
• Journalnotatet fra 30. april 2018 viste, at dyrkninger taget under operationen påviste hæmolytiske streptokokker.

Klagerens anbringender kunne ikke føre til et andet resultat.