PFA Pension: Afslag på præmiefritagelse og dækningsændring ved tab af erhvervsevne

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende to hovedforhold i forsikringstagerens pensionsaftaler: ændringen af dækning ved tab af erhvervsevne fra 70% til 50% og retten til præmiefritagelse/indbetalingssikring på en opsparingsordning (policenr. 155).\n\n### Sagens baggrund og parternes påstande\n\nForsikringstageren har flere pensionsaftaler med forsikring ved tab af erhvervsevne. Hun anmeldte tab af erhvervsevne i august 2014 på grund af en sjælden øresygdom og kroniske smerter, der havde forværret hendes tilstand siden 2012.\n\n#### Klagerens påstande og argumenter\n\nKlageren påstår, at PFA gentagne gange mundtligt og skriftligt har bekræftet, at hun var berettiget til fuld præmiefritagelse på sine pensionsordninger, herunder opsparingsordningen (policenr. 155). Hun henviser til tilkendelsesbreve fra PFA, der angiveligt lovede præmiefritagelse, og en mail fra PFA's skadebehandler af 16. marts 2015, der bekræftede, at dækninger og opsparing ville opretholdes på lignende niveau ved præmiefritagelse. Klageren mener, at PFA bevidst har tilsidesat en tidligere afgørelse fra Ankenævnet (sag 89607), som hun finder sammenlignelig med sin egen sag. Hun er utilfreds med, at hendes dækning ved tab af erhvervsevne blev ændret fra 70% til 50% af lønnen, da hun mener, at hendes helbredsmæssige erhvervsevne ikke var nedsat i en grad, der berettigede til denne ændring pr. 1. oktober 2013.\n\n#### PFA's påstande og argumenter\n\nPFA fastholder, at forsikringstageren ikke er berettiget til præmiefritagelse/indbetalingssikring på opsparingsordningen (policenr. 155), da denne ordning blev oprettet som en ren opsparingsordning uden denne dækning, og forsikringstageren fravalgte at afgive helbredsoplysninger. PFA anfører, at forsikringstageren flere gange blev gjort opmærksom på dette. Vedrørende ændringen af dækningen fra 70% til 50% på policenr. 641, argumenterer PFA, at forsikringstagerens helbredsmæssige erhvervsevne allerede var nedsat med mindst halvdelen før 1. oktober 2013, hvorfor forhøjelsen til 70% ikke gjaldt for hende i henhold til forsikringsbetingelsernes forbehold for forudbestående sygdom. PFA afviser, at den tidligere Ankenævnsafgørelse er sammenlignelig, da den omhandlede en anden type dækning og situation.\n\n### Sagens forløb og dokumentation\n\n* Maj 2013: Klageren ønskede at oprette en PFA Plus opsparingsordning. PFA oplyste, at indbetalingssikring krævede helbredsoplysninger, men en opsparingsordning uden indbetalingssikring kunne tilbydes uden helbredsoplysninger. Klageren underskrev dokumenter, der angav, at hun ikke ønskede indbetalingssikring.\n* Juni/Juli 2013: PFA meddelte, at PFA Plus aftalen ville blive oprettet uden indbetalingssikring, og at det ikke var muligt at tilmelde med indbetalingssikring uden helbredsoplysninger. Klageren underskrev et nyt skema den 13. juli 2013, hvoraf det fremgik, at ordningen var uden præmiefritagelse/indbetalingssikring.\n* August 2013: PFA sendte pensionsbevis og vilkår, der ikke nævnte indbetalingssikring for policenr. 155.\n* Oktober/November 2013: PFA informerede klageren om, at arbejdsgiveren havde valgt at øge standarddækningen ved tab af erhvervsevne til 70% af lønnen for policenr. 641, men med et forbehold om, at dækningen ikke gjaldt, hvis helbredet allerede var nedsat.\n* Oktober 2014: PFA forhåndsgodkendte invalidepension og præmiefritagelse fra det tidspunkt, hvor indtjeningen var nedsat, men oplyste også, at dækningen ved tab af erhvervsevne blev ændret fra 70% til 50% på grund af klagerens helbredstilstand før 1. oktober 2013.\n* Januar 2015: Klageren blev ansat i fleksjob, og PFA tilkendte invalidepension og præmiefritagelse fra 1. januar 2015.\n* Oktober/November 2015: Møder mellem PFA og forsikrede, hvor PFA præciserede, at forsikrede ikke havde ret til præmiefritagelse på opsparingsordningen (policenr. 155).\n* Lægelige oplysninger: Dokumentation fra klagerens læge og et smerteteam beskriver kroniske smerter, balanceproblemer, hørenedsættelse og depression, med nedsat funktionsevne og arbejdstid siden 2013.

Klageren får ikke medhold i sin klage over PFA Pension.\n\n### Ankenævnets begrundelse\n\n#### Vedrørende dækningsomfanget (70% til 50% på policenr. 641)\n\nAnkenævnet finder ikke grundlag for at kritisere PFA's vurdering af, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne allerede var nedsat med mindst halvdelen før den 1. oktober 2013. Dette tidspunkt var afgørende, da det var her, ændringen af dækningens størrelse fra 50% til 70% trådte i kraft. På grund af klagerens forudbestående helbredstilstand, som dokumenteret af lægelige oplysninger og klagerens egne oplysninger om arbejdstid, var hun ikke omfattet af den forhøjede dækning på 70%. PFA var derfor berettiget til at fastholde dækningen på 50% af klagerens tidligere løn, i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes forbehold for forudbestående sygdom.\n\n#### Vedrørende retten til præmiefritagelse/indbetalingssikring på opsparingsordningen (policenr. 155)\n\nNævnet finder ikke grundlag for at pålægge PFA at yde præmiefritagelse/indbetalingssikring for indbetalingerne til opsparingsordningen (policenr. 155). Det er ikke godtgjort, at klageren har fået en berettiget forventning om, at hun skulle være berettiget til denne dækning.\n\n* Aftalegrundlaget: Ordningen (policenr. 155) blev oprindeligt oprettet som en ren opsparingsordning uden forsikringsdækning for tab af erhvervsevne, der ville give ret til indbetalingssikring/præmiefritagelse. Klageren fravalgte selv at afgive helbredsoplysninger, hvilket var en forudsætning for indbetalingssikring.\n* Information til klageren: Klageren blev flere gange gjort bekendt med, at opsparingsordningen ikke ville omfatte præmiefritagelse/indbetalingssikring. Dette fremgik tydeligt af de aftaledokumenter, hun underskrev den 14. maj 2013 og 13. juli 2013, hvor det specifikt blev angivet, at ordningen blev oprettet uden præmiefritagelse/indbetalingssikring, og at hun ikke ønskede indbetalingssikring.\n* Standardformuleringer: Selvom PFA's brev af 30. januar 2015 indeholdt en standardformulering om, at PFA overtog indbetalingen til ordningen, skabte dette ikke en berettiget forventning om præmiefritagelse på policenr. 155. Denne formulering relaterede sig til de policer, der faktisk havde denne dækning (policenr. 641 og 645).\n* Manglende dokumentation: Klageren har ikke dokumenteret, at hun har modtaget et bindende tilsagn om præmiefritagelse/indbetalingssikring for policenr. 155, og der foreligger ingen pensionsoversigt eller pensionsbevis, der angiver en sådan dækning for denne specifikke ordning.\n* Sammenligning med tidligere sag: Ankenævnet finder, at den af klageren henviste sag (89607) ikke kan sammenlignes med nærværende sag, da den omhandlede en anden type dækning (sum ved Kritisk Sygdom) og en anden situation, hvor forsikringstageren havde betalt præmie i troen på dækning.\n\nPå baggrund af ovenstående finder Ankenævnet, at PFA har handlet i overensstemmelse med aftalegrundlaget og den information, der er givet til forsikringstageren.