Afgørelse om afvisning af dødsfaldsdækning efter trafikulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en afdød forsikringstagers ægtefælle (klager) og CBL Insurance Europe dac (selskabet) vedrørende udbetaling af dødsfaldsdækning under en ulykkesforsikring efter en færdselsulykke den 2. august 2016.

Sagens faktiske omstændigheder

Den afdøde forsikringstager, der var fører af et køretøj, kørte frontalt ind i et hus. Vidner har forklaret, at forsikringstageren umiddelbart før ulykken sad sammenfaldet hen over rattet. Det er oplyst, at afdøde var kendt med forhøjet blodtryk og var i behandling med antabus.

En obduktionserklæring af 8. august 2016 beskrev omfattende skader, herunder brud på brystben og ribben, udrivning og blødning i hjerteposen samt en stor udrift i højre hjertekammer med deraf følgende blødning i venstre brysthule. Dødsårsagen blev antaget at være udrift i hjertet med stor blødning til venstre lungehule. Erklæringen fastslog, at de påviste læsioner var friske og kunne henføres til trafikulykken. Der blev dog også fundet tegn på forudbestående sygdom, herunder et muligt let forstørret hjerte og let til moderat åreforkalkning.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren påklagede selskabets afslag på erstatning og bestred selskabets påstand om, at forudgående sygdom overvejende sandsynligt havde foranlediget ulykken. Klageren henviste til, at medicinske erklæringer, herunder obduktionsrapporten, indikerede, at skadelidtes helbred forud for ulykken var normalt, og at dødsfaldet skyldtes de påførte skader ved ulykken.

Selskabets påstand: Selskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsvilkårenes § 5.1, som undtager dækning for ulykkestilfælde, der skyldes sygdom. Selskabet argumenterede for, at det faktum, at afdøde sad sammenfaldet hen over rattet inden ulykken, alene kunne tilskrives en forudbestående lidelse/sygdom, og at det ikke var sandsynligt, at afdøde bevidst havde indtaget denne stilling eller var faldet i søvn. Selskabet fremhævede obduktionserklæringens omtale af forudbestående sygdom og afdødes kendte forhøjede blodtryk og antabusbehandling som bevis for, at ulykken skyldtes sygdom.

Relevante forsikringsbetingelser

Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade (punkt 1). Punkt 5.1 angiver, at forsikringen ikke dækker enhver sygdom og udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom sygdommen er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde, samt ulykkestilfælde der skyldes sygdom. Punkt 10 omhandler erstatning ved dødsfald, hvor forsikringssummen udbetales, hvis et ulykkestilfælde er direkte årsag til den forsikredes død inden for et år efter ulykkestilfældet.

Ankenævnet finder, at hændelsen den 2. august 2016 kan karakteriseres som et ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 1. Nævnet lægger til grund, at forsikringstageren afgik ved døden som følge af ulykkestilfældet.

Nævnet har lagt vægt på, at obduktionserklæringen ikke påviser andre årsager til dødsfaldet end skaderne ved ulykken. Det fremgår endvidere ikke af rapporten, at der skulle være en sammenhæng mellem forsikringstagerens antabus- og blodtryksbehandling og ulykken. Nævnet har desuden lagt vægt på, at et vidne beskrev forsikringstageren som frisk umiddelbart før ulykkestilfældet.

Spørgsmålet om, hvorvidt sygdom var årsagen til ulykkestilfældet, henhører under forsikringsbetingelsernes undtagelser (punkt 5.1), hvor bevisbyrden påhviler selskabet. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at selskabet ikke har bevist, at ulykken den 2. august 2016 skyldtes sygdom. Det forhold, at forsikringstageren angiveligt har gjort sig skyldig i kørselsfejl og er set siddende sammenfaldet over rattet før ulykken, kan efter nævnets opfattelse ikke føre til et andet resultat, da der kan være flere mulige årsager hertil.

Afgørelse: Selskabet, CBL Insurance Europe dac V/CBL Insurance Services ApS, skal udbetale dødsfaldssummen med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for lovhenvisning: Forsikringsaftaleloven § 24 er relevant, da den regulerer forsikringsselskabers pligt til at betale renter af forfaldne forsikringsydelser. I denne sag pålægges selskabet at betale renter af den udbetalte dødsfaldssum, hvilket er en direkte konsekvens af denne bestemmelse.