Afgørelse vedrørende afvisning af dødsfaldserstatning efter fald og efterfølgende hjerneblødning

Sagen omhandler en klage over GF-Forsikrings afslag på udbetaling af dødsfaldsdækning under en ulykkesforsikring. Klageren er den efterlevende ægtefælle til den afdøde forsikringstager.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren blev den 27. oktober 2022 fundet liggende på gulvet i soveværelset efter et fald. Hun havde slået hovedet, var bevidstløs og blev indlagt på sygehuset. Her blev der konstateret en hjerneblødning (cerebellar ICH). Hun afgik ved døden den 29. oktober 2022 uden at have genvundet bevidstheden. Det fremgår af journalerne, at forsikringstageren tidligere, i juli 2022, havde haft en traumatisk subdural hæmatom, som hun var kommet sig over.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren gør gældende, at dødsfaldet skyldtes faldet og den deraf følgende hjerneblødning. Klageren bestrider, at der er tale om en spontan blødning, og anfører, at bevisbyrden for, at dødsfaldet ikke skyldes en ulykke, påhviler forsikringsselskabet. Det argumenteres, at et eventuelt forhøjet blodtryk måske skyldtes omstændighederne omkring faldet og stress, og ikke en generel tilstand, der forårsagede en spontan blødning.

Forsikringsselskabets påstand: Selskabet har afvist kravet om dødsfaldsdækning. De henviser til udtalelser fra deres neurologiske lægekonsulent, som vurderer, at der var tale om en spontan blødning i lillehjernen, der ikke var udløst af et traume, men sandsynligvis skyldtes forhøjet blodtryk (hypertension). Selskabet fastholder, at forsikringen i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 51.10 ikke dækker følger af ulykkestilfælde, der skyldes sygdom eller forudbestående lidelser.

Relevante forhold og dokumentation

• Ambulancejournal (27/10/2022): Beskriver fund af patienten med hovedtraume, hævelse og bule på hovedet, samt højt blodtryk (210/130). Patienten var ukontaktbar og snøvlet.
• Hospitalets journalnotater (27/10/2022): Bekræfter cerebellar ICH og angiver, at blødningen formentlig var hypertensionsbetinget. Det fremgår, at forsikringstageren var kendt med hypertension og tog medicin herfor (Losartan).
• Lægekonsulentvurderinger: Gentagne vurderinger fra selskabets neurologiske lægekonsulent og andre læger indikerer, at blødningen var spontan og relateret til hypertension, ikke til et traume. Der er stor forskel på udseendet af blødninger forårsaget af traume og spontane blødninger.

Sagens kerne drejer sig om, hvorvidt dødsfaldet var en direkte følge af et ulykkestilfælde (faldet) eller en konsekvens af en underliggende sygdom (hypertension), som forsikringen ikke dækker.

Klageren får ikke medhold i sin påstand om udbetaling af dødsfaldsdækning under ulykkesforsikringen. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afgørelse.

Ankenævnet lægger til grund, at forsikringstagerens dødsfald skyldes en spontan blødning i hjernen grundet sygdom, og ikke et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Dette er baseret på lægejournalen af 27. oktober 2022, hvoraf det fremgår, at patientens intracerebrale hæmoragi (ICH) sandsynligvis skyldtes hypertension og dermed ikke var traumatisk. Forsikringstageren var desuden kendt med hypertension, som er en vaskulær risikofaktor.

Ankenævnet bemærker, at forsikringsbetingelsernes punkt 51.10 eksplicit angiver, at forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, der skyldes sygdom, forudbestående eller tilstødende sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse. Dette gælder også, selvom den forudbestående sygdom ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet. Da dødsfaldet er konstateret at skyldes sygdom, falder det uden for dækningsomfanget.

Endvidere fremgår det af forsikringsbetingelsernes punkt 60.10, at forsikringssummen udbetales, hvis et ulykkestilfælde er direkte årsag til forsikredes død inden for et år efter ulykkestilfældet. Da dødsfaldet ikke er anset for at være en direkte følge af et ulykkestilfælde, men derimod af sygdom, er betingelserne for udbetaling af dødsfaldssummen ikke opfyldt.