Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for kronebehandling grundet kosmetisk indikation

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring) vedrørende afvist dækning af tandbehandlinger, herunder kronebehandling og plastfyldning, som forsikringsselskabet anser for kosmetiske.

Sagens baggrund

Klageren har en tandforsikring hos Dansk Tandforsikring, der trådte i kraft den 23. juni 2017. Den 6. august 2018 indsendte klageren en klage til Ankenævnet for Forsikring, efter at selskabet havde afvist hans krav om dækning for kronebehandling på tænderne 21+ og plastfyldning på tanden +1.

Klagerens påstand

Klageren anfører, at han oprindeligt havde planlagt en kronebehandling af kosmetiske årsager, men at en af hans fortænder knækkede i mellemtiden, inden reparationen blev udført. Han mener derfor, at denne tand bør dækkes af forsikringen. Han finder det uacceptabelt, at forsikringsselskabet nægter at indhente et komplet billede af sagen fra tandlægen.

Selskabets afvisning

Dansk Tandforsikring fastholder afvisningen af skadesudbetalingen. Selskabet begrunder afvisningen med, at forsikringen ikke dækker protetiske behandlinger, hvis de udføres af kosmetiske årsager, eller hvis de er planlagt/anbefalet/igangværende inden tegningstidspunktet for forsikringen. Selskabet henviser til punkt 6.1 i forsikringsbetingelserne, som udelukker kosmetiske tandbehandlinger, og punkt 6.2, som omhandler allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger, hvor der kræves tilfredsstillende journaldokumentation tre år tilbage i tid.

Selskabet har vurderet sagen ud fra det indhentede journalmateriale og konkluderet, at tænderne 21+ tidligere har været rodbehandlet efter et traume, men at de nuværende kroner udelukkende er påsat af kosmetiske årsager, da tænderne ikke kunne bleges. Ligeledes er fyldningen på tanden +1 udskiftet på kosmetisk indikation grundet misfarvning. Selskabet anser det for irrelevant, at en fortand knækkede inden kronebehandlingen, da kronerne allerede var planlagt på kosmetisk indikation, og der ikke er noteret noget i journalen om en knækket tand eller andre medicinske indikationer som caries eller insufficiente fyldninger.

Tandlægejournalens oplysninger

Klagerens tandlægejournal viser følgende tidslinje:

• 15. maj 2018: Klageren henvender sig for information om blegning. Det noteres, at tænderne 2,1+ har grålige farver grundet tidligere traume og rodbehandling, og at tanden +1 har en misfarvet plastfyldning. Da blegning ikke er mulig grundet rodbehandling, anbefales kronebehandling af 2,1+ og skift af plast på +1. Klageren samtykker til behandlingen og ønsker tid.
• 14. juni 2018: Klageren henvender sig for præparation og aftryk til tænderne 2,1+.
• 21. juni 2018: Klageren henvender sig for cementering af kroner på 2,1+ og plast på +1. En 5-års holdbarhedsdokumentation udleveres, og klageren informeres om vigtigheden af regelmæssige kontrolbesøg.

Forsikringsbetingelsernes relevans

Forsikringsbetingelserne angiver, at dækningen omfatter en række tandbehandlingsområder, men specifikt udelukker:

• 6.1 Kosmetiske tandbehandlinger: Alle behandlinger, hvis primære formål er at give tandsættet et bedre udseende uden egentlig sygdom, herunder afblegning, behandling af misfarvede tænder, udskiftning af ikke-defekte tandfyldninger, tandregulering samt plast- og porcelænsfacader.
• 6.2 Allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger: For protetiske skader (kroner, broer mv.) kræves tilfredsstillende journal- og røntgendokumentation minimum tre år tilbage i tid. Hvis dette ikke foreligger, vurderer selskabets tandlægekonsulent, om skaden reelt eksisterede eller var anbefalet/diagnosticeret ved tegningstidspunktet.

Klageren er omfattet af en tandforsikring, der trådte i kraft den 23. juni 2017. Den 12. juli 2018 indsendte klageren tandlægeregninger til selskabet vedrørende kronebehandling på tænderne 2+ og 1+ samt en plastfyldning på tanden +1, til en samlet pris af 9.435,07 kr. Klageren har oplyst, at behandlingen oprindeligt var kosmetisk begrundet, men at den ene tand knækkede, inden behandlingen blev udført. Klageren har klaget over, at selskabet har afvist at yde dækning.

Selskabet har afvist at yde dækning med henvisning til, at forsikringen ikke dækker kosmetiske behandlinger, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 6.1. Selskabet har også anført, at klagerens tandlægejournal ikke indeholder oplysninger om, at en af tænderne var knækket, inden behandlingen blev påbegyndt.

Det fremgår af klagerens tandlægejournal, at klageren den 15. maj 2018 henvendte sig til tandlægen for at få information om blegning. Tandlægen har i journalen anført, at tænderne 2+ og 1+ havde en grålig farve, mens plastfyldningen på tanden +1 var misfarvet. Da tænderne tidligere var blevet rodbehandlet, kunne der ikke foretages en blegning. Klageren blev derfor anbefalet kronebehandling på tænderne 2+ og 1+, samt skift af plast på tanden +1. Den 14. juni 2018 blev der taget aftryk af tænderne, og den 25. juni 2018 fik klageren udført behandlingen.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 6.1., at der ikke ydes dækning til behandlinger, som alene er af kosmetisk karakter.

Nævnets vurdering

I henhold til almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der skal bevise størrelsen og rigtigheden af et fremsat krav. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at han har krav på forsikringsdækning.

Begrundelse

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det ikke er bevist, at tandbehandlingen helt eller delvis skyldes en dækningsberettigende forsikringsbegivenhed. Klageren har ikke beskrevet, hvordan tanden knækkede, hvornår det skete, hvilken tand det drejede sig om, eller om tandbehandlingen, som han fik foretaget, blev fordyret som følge heraf.

Nævnet har også lagt vægt på, at det fremgår af klagerens tandlægejournal, at der var tale om en kosmetisk behandling, og at journalen ikke indeholder notater om, at der skulle være en egentlig skade på en af tænderne.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.