Afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter hovedtraume - Velliv, Pension og Livsforsikring A/S

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Velliv, Pension og Livsforsikring A/S (tidligere Nordea Pension) vedrørende afslag på dækning for nedsat erhvervsevne efter en ulykke den 25. september 2016.

Sagens baggrund og forløb

Klageren har en forsikring ved tab af erhvervsevne og har tidligere været udsat for flere skader, herunder en piskesmældslæsion i 2010 og en lænderygskade i 2012. Nordea anerkendte i 2012 et dækningsberettiget erhvervsevnetab, men vurderede i november 2015, at klageren ikke længere var berettiget til invalideydelser og præmiefritagelse. Denne afgørelse blev påklaget til Ankenævnet for Forsikring, som i august 2016 gav selskabet medhold.

Den 25. september 2016 var klageren udsat for en ny ulykke, hvor han blev ramt i panden af et metalstativ, hvilket resulterede i en hjernerystelse og efterfølgende postcommotionelt syndrom. Efter ulykken måtte klageren sygemelde sig fra en arbejdsprøvning, som han var startet på i februar 2016. Klageren har siden været i kommunalt regi med fleksjobafklaring og er tilkendt fleksjob med 12 effektive arbejdstimer om ugen.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker anerkendelse af forsikringsdækning for nedsat erhvervsevne efter ulykken den 25. september 2016 samt udbetaling af invalideydelse. Han anfører, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen som følge af den seneste ulykke, og at dette tab er dækningsberettiget, da det skete inden udløbet af en 12-måneders henstandsperiode. Klageren kritiserer desuden Nordeas mangelfulde og modstridende information om forsikringsdækningen og henstandsperioden.

Selskabets påstand: Nordea afviser dækning med den begrundelse, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat med 50% eller mere som følge af ulykken i september 2016. Selskabet henviser til, at følgerne af ulykken var beskedne, og at der er uoverensstemmelser mellem de nye lægelige akter og klagerens tidligere lægelige historik. Nordea fastholder, at klagerens forsikring korrekt blev omskrivet til en præmiefri ordning pr. 1. november 2016, da henstandsperioden udløb, og klageren ikke indbetalte præmie. Selskabet gør gældende, at klageren var tilstrækkeligt informeret om konsekvenserne af manglende præmiebetaling, og at en 3-måneders karensperiode ville gælde for den nye skade.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke, at klageren har bevist, at hans erhvervsevne efter ulykken den 25. september 2016 er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet lægger vægt på, at klageren ikke har godtgjort, at der er sket en helbredsmæssig forværring siden nævnets afgørelse af 17. august 2016 (sag 88905).

De gener, som i speciallægeerklæringen af 8. januar 2018 beskrives som en følge af ulykken i september 2016, var ifølge tidligere speciallægeerklæringer (f.eks. af 20. april 2015) allerede til stede forud for nævnets kendelse af 17. august 2016. Nævnet bemærker endvidere, at udviklingen i klagerens symptomer og klager fra september 2015 til januar 2018 er atypisk. Klagerens advokats anførsler om, at klageren pr. 2. oktober 2018 er tilkendt førtidspension, kan ikke føre til et andet resultat, da forsikringsbetingelserne er afgørende for vurderingen af erhvervsevnetab.

Ankenævnet finder endvidere ikke grundlag for at kritisere, at selskabet efter et års henstandsperiode har omskrevet klagerens forsikring til fripolice pr. 1. november 2016. Klageren blev orienteret om mulighederne for privat videreførelse af ordningen og konsekvenserne af manglende præmiebetaling ved brev af 10. oktober 2016 og igen ved brev af 2. august 2017. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.

Ankenævnet henviser til forsikringsbetingelsernes § 8, som angiver, at nedsat erhvervsevne foreligger, hvis den forsikrede ikke længere skønnes at være i stand til at tjene mere end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer i samme egn. Desuden fremgår det af forsikringsbetingelserne, at udbetaling af invalidepension og/eller præmiefritagelse begynder den 1. i måneden efter, at erhvervsevnen uafbrudt i 3 måneder har været nedsat i tilstrækkelig grad som følge af samme sygdom/ulykkestilfælde. Denne karensperiode er relevant for skaden i september 2016.

Ankenævnet lægger vægt på, at klageren ikke har sandsynliggjort, at han forud for den 1. november 2016 i øvrigt kan anses for at have haft et dækningsberettiget erhvervsevnetab på 50% eller mere, jf. Ankenævnets kendelse 86903.