GF Forsikring: Afvisning af dækning for operation og transport efter håndledsbrud under ferie i Slovakiet

Sagen omhandler en rejseforsikringssag, hvor klageren den 1. januar 2018 under en ferie i Slovakiet faldt på glatis og brækkede sit højre håndled. Efter en indledende behandling på et lokalt hospital i Slovakiet, hvor bruddet blev reponeret og gips anlagt, oplevede klageren fortsat store smerter og søgte en second opinion. Sagens Baggrund og Forløb: Klageren valgte at køre til Nordtyskland den 3. januar 2018, hvor et hospital konstaterede, at bruddet ikke sad korrekt og krævede yderligere reponering samt operation. Klageren kontaktede GF Forsikring (via SOS International) samme dag som ulykken og igen den 2. januar 2018. Selskabet informerede klageren om, at en operation var nødvendig, men at den burde foregå i Danmark, og at udgifter til behandling i Nordtyskland ikke ville være dækket af rejseforsikringen, da klageren i stedet skulle anvende sit European Health Insurance Card (EHIC). Trods selskabets anvisninger valgte klageren at lade sig operere på hospitalet i Nordtyskland den 10. januar 2018. Klagerens planlagte hjemrejse fra Polen var den 7. januar 2018. Parternes Påstande og Argumenter: Klageren krævede erstatning for udgifter til behandling i Nordtyskland (DKK 31.850,54), en medicinregning fra Danmark (DKK 43,46), samt transportudgifter (benzin, lejebil, færge) på i alt DKK 6.335,86. Derudover krævede klageren kompensation for ødelagt ferie. Klageren anførte, at behandlingen i Nordtyskland var nødvendig på grund af bruddets kompleksitet og utilstrækkelig primær behandling i Slovakiet, og at selskabet ikke havde ydet tilstrækkelig assistance eller klare anvisninger for hjemtransport til Danmark. Selskabet fastholdt afvisningen af dækning for behandlings- og transportudgifter. Selskabet argumenterede for, at der ikke var medicinsk indikation for førtidig hjemrejse eller behandling i Nordtyskland, da behandlingen kunne have fortsat i Slovakiet eller foregået i Danmark inden for den anbefalede tidsramme. Selskabet mente, at klagerens valg om at søge behandling i Nordtyskland mod deres anvisninger og uden for EHIC-reglerne var årsag til de opståede udgifter. Vedrørende erstatning for ødelagt ferie var selskabet indstillet på at yde dækning, men kunne ikke opgøre beløbet, da klageren ikke havde fremsendt den nødvendige dokumentation for rejsens planlagte pris.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sit krav om dækning af udgifter til lægelig behandling i Nordtyskland, transportomkostninger eller erstatningsrejse. Nævnet finder heller ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale erstatning for ødelagte feriedøgn på det foreliggende grundlag. Begrundelse for Afgørelsen: Udgifter til lægelig behandling i Nordtyskland: Nævnet finder ikke, at klageren har bevist, at behandlingen i Nordtyskland var rimelig eller nødvendig. Det er ikke dokumenteret, at klageren ikke kunne have modtaget relevant behandling for sit håndledsbrud ved at blive i Slovakiet og følge selskabets anvisninger, eller at hun ikke kunne være transporteret videre hjem til Danmark for behandling. Forsikringsbetingelserne dækker kun rimelige og nødvendige ekstraudgifter til behandling i udlandet efter godkendelse fra selskabets alarmcentral. Transportomkostninger: Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække transportomkostningerne. Det er ikke bevist, at det var rimeligt eller nødvendigt for klageren at afbryde rejsen og køre til Nordtyskland for at modtage behandling der, eller at der ville have opstået ekstraomkostninger til hjemtransport, hvis hun havde fulgt selskabets anvisninger. Forsikringen dækker ekstraudgifter til hjemtransport ved akut sygdom eller tilskadekomst, når hjemtransporten er aftalt mellem den behandlende læge og selskabets alarmcentrals læge. Erstatningsrejse: Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde dækning for en erstatningsrejse. Det er en betingelse for dækning, at sikrede er hospitalsindlagt i mindst halvdelen af rejsens varighed, eller at sikrede er lægeordineret ro og hvile i ferieboligen i mindst halvdelen af rejsens varighed. Klageren har ikke bevist, at disse betingelser var opfyldt. Ødelagte feriedøgn: Selskabet har anerkendt, at det er indstillet på at yde dækning for ødelagte feriedøgn i henhold til forsikringsbetingelserne, men har ikke kunnet beregne erstatningen, da klageren ikke har fremsendt den nødvendige dokumentation for rejsens planlagte pris. Nævnet kan på det foreliggende grundlag ikke pålægge selskabet at udbetale erstatning, da sagen fortsat er under behandling i selskabet, og klageren ikke har fremsendt den udbedte dokumentation. Selskabet har noteret, at det vil genoptage sagen og udbetale dækning, når dokumentation for den planlagte rejses samlede pris er fremsendt.