PFA Pensions afvisning af dækning for erhvervsevnetab grundet fleksjob ved optagelse i pensionsordning

Sagen omhandler en tvist mellem en klager og PFA Pension vedrørende afslag på dækning for tab af erhvervsevne under en kollektiv pensionsordning.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev i 2002 udsat for en arbejdsulykke, der resulterede i et varigt mén på 5% og et erhvervsevnetab på 50%, hvorefter hun blev tilkendt fleksjob. Med virkning fra den 1. oktober 2010 blev klageren ansat i et nyt fleksjob med en maksimal arbejdstid på 20 timer ugentligt. Gennem denne ansættelse blev hun omfattet af en kollektiv pensionsordning hos PFA Pension, der inkluderede erhvervsevnedækning.

Den 4. januar 2011 blev klageren udsat for endnu en arbejdsulykke, der medførte et yderligere mén på 40% og et erhvervsevnetab på 25%. En efterfølgende patientskade medførte et yderligere mén på 30%. Siden 2012 har klageren været handicappet og er med virkning fra den 1. november 2012 blevet tilkendt helbredsbetinget førtidspension. I juni 2012 anmodede klageren PFA Pension om dækning for tab af erhvervsevne, hvilket selskabet afviste den 3. oktober 2012.

PFA Pensions hovedpåstande og argumenter

PFA Pension afviste dækning med den begrundelse, at klagerens erhvervsevne allerede var nedsat med halvdelen eller mere på tegningstidspunktet den 1. oktober 2010, og at hun på dette tidspunkt var ansat i fleksjob. Selskabet gjorde gældende, at de den 30. november 2010 fremsendte policer med pensionserklæringer, som skulle have været udfyldt og returneret, indeholdt en oplysningspligt om fleksjobansættelse. Da PFA ikke modtog en udfyldt erklæring, og da policen indeholdt objektive dækningsundtagelser for personer i fleksjob eller med nedsat erhvervsevne ved optagelsen, var klageren ikke berettiget til dækning. PFA overførte de indbetalte præmier for erhvervsevnetabsdækningen til klagerens opsparingsdepot. Selskabet anførte desuden, at klageren ikke havde sandsynliggjort uregelmæssigheder i postforsendelsen, og at det var usædvanligt, at klageren ikke havde henvendt sig i næsten to år, hvis hun ikke havde modtaget policen.

Klagerens hovedpåstande og argumenter

Klageren gjorde gældende, at hun på intet tidspunkt forud for sin henvendelse til indklagede selskab i juni 2012 modtog den gældende police eller den heri indeholdte pensionserklæring. Hun var derfor ikke blevet bedt om at afgive oplysninger om sin nedsatte erhvervsevne eller fleksjobansættelse. Klageren anførte, at pensionserklæringen udgjorde et brud på overenskomsten mellem hendes faglige organisation og arbejdsgiveren, som forudsatte, at en pensionsordning skulle oprettes for ansatte på lige fod, uden hensyntagen til erhvervsevne på tegningstidspunktet. Klageren henviste til Forsikringsaftaleloven § 33 og gjorde gældende, at selskabet ikke havde løftet bevisbyrden for, at meddelelsen var modtaget, og at afsenderen bærer forsendelsesrisikoen. Klageren mente, at selskabets mulighed for at undtage bestemte persongrupper via policeerklæringer stillede hende ringere end forudsat i overenskomsten.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet bemærker, at klageren på tidspunktet for optagelsen i pensionsordningen den 1. oktober 2010 var ansat i et fleksjob. Det fremgår af klagerens ansættelsesbrev, at ansættelsesvilkårene følger overenskomsten mellem klagerens faglige organisation og Kommunernes Landsforening, og at der er pensionsordning fra ansættelsestidspunktet. Overenskomsten fastlægger størrelsen af pensionsbidraget og egetbidraget, men ikke nærmere, hvordan pensionsordningen, herunder forsikringsdækninger, skal sammensættes. Den faglige organisation har indgået en pensionsaftale med selskabet om de konkrete vilkår for pensionsordningen.

Det følger af pensionsaftalen mellem klagerens faglige organisation og selskabet, at optagelse i pensionsordningen sker på betingelse af, at man ikke er omfattet af en række forhold om førtidspension og fleksjob. Dette er et objektivt kriterium, der ikke er afhængigt af, om klageren har modtaget og udfyldt diverse erklæringer. Nævnet finder, at klageren på tidspunktet for optagelsen i pensionsordningen var ansat i et fleksjob, og at klageren ikke har bevist, at selskabet på optagelsestidspunktet var vidende om dette forhold.

Nævnet kan herefter ikke kritisere, at selskabet har afvist, at klageren er dækket ved tab af erhvervsevne. Nævnet har noteret sig, at selskabet har overført de indbetalte præmier for erhvervsevnetabsdækningen til klagerens opsparingsdepot.