PFA Pension: Afvisning af dækning for erhvervsevnetab under fleksjob - tvist om gældende forsikringsvilkår

Klageren havde en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne i PFA Pension. Hun klagede over, at selskabet havde afvist, at hun havde ret til dækning ved tab af erhvervsevne efter den 1/12 2014 i henhold til en såkaldt opfyldningsordning, hvor der kan ske udbetaling under fleksjob.

Selskabet anførte, at klageren havde ret til de dækninger, der fulgte af firmapensionsaftalen, hvilket var en dækning med udbetaling ved halv nedsættelse af erhvervsevnen med fleksjobklausul. Selskabet havde ydet dækning for tab af erhvervsevne fra den 1/7 2011, hvor hendes ansættelse ophørte, til den 1/12 2014, hvor hun blev ansat i fleksjob.

Klageren var i 2010 impliceret i et færdselsuheld og blev sygemeldt fra sit arbejde som leder indenfor detailhandel. Hun blev afskediget på grund af sygefravær med fratrædelse ved udgangen af juni 2011. Hun har efterfølgende været i flere arbejdsprøvningsforløb, og pr. 1/5 2014 blev hun visiteret til fleksjob. Pr. 28/11 2014 blev hun ansat i fleksjob med 6 timer ugentligt.

Klagerens rådgiver anførte, at vilkår af 2. januar 2011 ikke var gældende for klagerens erhvervsevnetabsforsikring, men at vilkår af 1. januar 2011 eller vilkår med samme indhold var gældende. Det blev gjort gældende, at klageren og klagerens daværende arbejdsgiver havde betalt den præmie til PFA Pension, som var fastsat og aftalt i pensionsvilkårene af 19. januar 2011, og at der således var betalt for den dækning, som var anført i pensionsvilkårene samt i vilkår af 1. januar 2011, 1. februar 2011 og 18. marts 2011 for klagerens erhvervsevnetabsforsikring. Det blev endvidere gjort gældende, at klageren efter omstændighederne havde haft en berettiget forventning om, at vilkår af 1. januar 2011 eller vilkår med samme ordlyd var gældende for erhvervsevnetabsforsikringen, og at PFA Pension som følge heraf aftaleretligt var bundet heraf.

Selskabet oplyste, at forsikrede via sin tidligere ansættelse var blevet omfattet af en for de ansatte obligatorisk firmapensionsordning. Pensionsordningen omfattede blandt andet dækning ved nedsat erhvervsevne, hvorefter der var ret til udbetaling ved nedsat erhvervsevne og indbetalingssikring, når erhvervsevnen var nedsat med mindst halvdelen. Der var som udgangspunkt ikke ret til udbetaling ved nedsat erhvervsevne under ansættelse i fleksjob. Selskabet gjorde gældende, at forsikrede havde de dækninger, som hun havde ret til i henhold til den firmapensionsordning, der var indgået mellem arbejdsgiver og PFA Pension. Dette var en hel ved halv-ordning med fleksjobklausul.

Ankenævnet fandt, at klagerens arbejdsgiver og selskabet var berettiget til at aftale generelle ændringer i pensionsordningen, som også skulle gælde for klageren. Nævnet fandt, at den af selskabet ved brev af 20/6 2011 varslede ændring også var gældende for klageren, idet ændringen var sket med tilbagevirkende kraft pr. 1. eller 2. januar 2011.

Da klageren efter ansættelsen i fleksjobbet pr. 1/12 2014 tjente mere end 50 % af, hvad andre fuldt erhvervsdygtige personer, som klageren kan sammenlignes med, var i stand til at tjene, var der ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde dækning efter den 1/12 2014.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.