Afgørelse vedrørende afvist dækning for kronebehandling på tand

Klageren har en tandforsikring hos Global Dental Insurance A/S via Dansk Tandforsikring. Forsikringen startede den 1. juni 2017 som en gruppeordning og fortsatte som en individuel forsikring fra 3. januar 2018. Klageren anmeldte en skade vedrørende en knækket hjørnetand, der krævede en kronebehandling til 5.600 kr., som hun ønskede dækket.

Selskabet afviste at dække udgiften til kronen med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2. Dette punkt undtager protetiske behandlinger, der er anbefalet, igangværende eller planlagt inden tegningstidspunktet. Selskabet henviste til klagerens tandlægejournal, hvor der angiveligt var noteret anbefalinger om kronebehandling i 2009 og 2011.

Klageren fastholdt, at hendes tidligere tandlæge aldrig direkte havde anbefalet en krone, men blot nævnt det som en fremtidig mulighed. Hun anførte, at hendes nye tandlæge heller ikke fandt en klar anbefaling i journalen og først nu anbefalede en krone, da tanden var yderligere beskadiget. Klageren mente, at den tidligere tandlæge kun havde udført akutte behandlinger.

Selskabet argumenterede, at journalnotaterne fra 2009 ("senere sg") og 2011 ("Alternativ til sg") tydede på, at en kronebehandling var anbefalet som den mest optimale løsning, og at de udførte fyldninger var midlertidige "lappeløsninger". De fremhævede, at tanden var svækket, og at en krone var den mere holdbare løsning, som begge tandlæger i princippet anbefalede.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning for kronebehandling af tanden 7-.

Begrundelse

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Tanden havde fyldninger i 3 ud af 5 flader og var derfor svækket forud for kronebehandlingen.
• Af tandlægejournalen fremgår det, at der den 30. juli 2009 blev lavet en sølvfyldning, og at tandlægen noterede "senere sg", hvilket nævnet fortolker som en anbefaling af en krone.
• Det fremgår videre af journalen, at klageren den 28. februar 2011 fik lavet en plastfyldning, og at tandlægen noterede "Alternativ til sg", hvilket nævnet fortolker som et lappealternativ til en kronebehandling.
• Afgørelsen er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som undtager dækning for allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger.