Afslag på dækning af tandlægeudgifter efter overfald grundet eksisterende parodontose

Denne sag omhandler en klage til Ankenævnet for Forsikring vedrørende afslag på dækning af tandskader efter et voldeligt overfald, hvor forsikringsselskabet Alka Forsikring har henvist til forudbestående lidelser i tænderne.

Sagens baggrund og forløb

Overfald og skadeanmeldelse

Klageren blev den 5. maj 2016 overfaldet og sparket gentagne gange i ansigtet på en beværtning, hvilket resulterede i skader på mund, overlæbe og hoved. Klageren blev behandlet på hospitalet og fik slået flere tænder løs, mistede en tand og fik to løse tænder i undermunden. Klageren søgte erstatning til en bro på de skadede fortænder i undermunden, hvilket ifølge egen tandlæge var den billigste løsning.

Alka Forsikring modtog klagerens telefoniske anmeldelse af tandskaden den 12. maj 2016. Selskabet anmodede om politirapporten, men fik besked om, at aktindsigt først ville blive imødekommet, når straffesagen var afsluttet. Med henvisning til forsikringsbetingelsernes afsnit 6.7.1. blev sagen sat i bero.

Selskabets sagsbehandling

Politirapporten blev modtaget den 20. februar 2017, og en tandlægeerklæring blev fremsendt til klagerens tandlæge. Af erklæringen fremgik det, at klageren først opsøgte tandlæge den 12. januar 2017, otte måneder efter skaden. Tandlægen konstaterede, at klageren angiveligt havde mistet tænderne 1-1, havde knogletab på 2-2, og led af parodontitis marginalis chronica gravis (svær paradentose) samt løse tænder grad 2-3. Den foreslåede behandling var udtrækning af 2-2 og en fuldkeramisk bro.

Alka Forsikring forelagde sagen for sin tandlægekonsulent, som efter at have modtaget klagerens journal og røntgenbilleder udtalte, at tand 6- havde caries og rodbetændelse, der var til stede forud for ulykkestilfældet. For tænderne 2-2 var der tale om et fæstetab på over 75%, hvilket indikerede, at tænderne ville være mistet inden for overskuelig fremtid uanset ulykkestilfældet. På baggrund heraf meddelte Alka Forsikring den 29. august 2017, at behandlingsudgifterne ikke var dækket.

Klageren udtrykte utilfredshed, og selskabet forelagde sagen for to tandlægekonsulenter, som begge fastholdt afgørelsen. Alka Forsikring indhentede herefter en udtalelse fra en uvildig tandlægekonsulent den 4. november 2017, som støttede selskabets vurdering. Den uvildige konsulent konkluderede, at tand -1 allerede manglede før ulykkestilfældet, og at tænderne 2-, 1- og -2 alle havde mistet tandbærende knogle på grund af svær parodontose, uafhængigt af ulykkestilfældet. Alka Forsikring fastholdt afgørelsen, men refunderede udgifter til den første konsultation og fire røntgenbilleder.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand

Klageren har anført, at overfaldet den 5. maj 2016 var så voldsomt, at den forudbestående parodontose er uden betydning for skaderne på tænderne. Klageren søger erstatning til en bro på de skadede fortænder.

Selskabets argumenter

Alka Forsikring har henvist til forsikringsbetingelsernes afsnit 10.1.1., som dækker rimelige og nødvendige udgifter til tandbehandling efter ulykkestilfælde, forstået som genopretning af tandsættet til samme status som før skaden. Selskabet har dog afvist dækning med henvisning til betingelsernes afsnit 10.3.4., som udelukker nødvendig tandbehandling som følge af en tilstedeværende sygdom og/eller almindelige aldersforandringer, selvom behandlingsbehovet måtte indtræde tidligere på grund af et ulykkestilfælde. Endvidere har selskabet henvist til betingelsernes afsnit 10.4.1., som angiver, at erstatningen kan nedsættes eller bortfalde, hvis tændernes tilstand var forringet inden ulykkestilfældet, f.eks. som følge af parodontose, knoglesvind eller fæstetab. Selskabets vurdering, baseret på tandlægekonsulenternes udtalelser, er, at behandlingsbehovet skyldes klagerens forudbestående parodontose og ikke ulykkestilfældet.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning for klagerens tandlægeudgifter. Dette skyldes, at tændernes tilstand var forringet af parodontose inden ulykkestilfældet, og at behandlingsbehovet således var til stede uafhængigt af ulykken. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 10.4.1 kan erstatningen nedsættes eller bortfalde, hvis tandens/tændernes tilstand var forringet inden ulykkestilfældet, eksempelvis som følge af rodbehandling, carierede tænder eller sygdom i tænderne og de omgivende knogler. Klagerens anbringende om overfaldets voldsomhed kan ikke føre til et andet resultat, da de primære tandproblemer skyldes en forudbestående sygdom.