Alka Forsikring: Afvisning af dækning for tandprotese efter faldulykke

Klageren havde en ulykkesforsikring hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klagede over, at selskabet afviste at dække tandlægens behandlingsforslag om en hel protese i overmunden efter et fald i hjemmet, hvor hun mistede flere tænder.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte skaden til Alka Forsikring i maj 2010 og oplyste, at hun havde mistet fire tænder ved faldet.
• En tandlægeerklæring viste, at klageren havde fået trukket tre tænder ud hos tandlægevagten, og de resterende tænder i overmunden var trukket ud hos hendes egen tandlæge.
• Selskabets tandlægekonsulent vurderede, at klagerens tænder var i så dårlig stand på grund af parodontose og caries, at behandlingsbehovet var til stede før ulykken.
• Alka Forsikring tilbød at betale de akutte behandlingsudgifter, men afviste at betale for protesen med henvisning til forsikringsbetingelserne.
• Klageren erkendte, at hendes tænder var svækkede inden uheldet, men mente ikke, at en protese var nødvendig på nuværende tidspunkt.
• Selskabet fastholdt sin afgørelse efter at have indhentet røntgenfotos og klagerens tandlægejournal.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hun kunne spise alt, f.eks. rå gulerødder, før ulykken, og at en protese ikke ville være nødvendig før om flere år.
• Alka Forsikring henviste til, at klagerens tænder var i en meget dårlig forfatning før ulykken på grund af parodontose og caries, hvilket fremgik af tandlægejournalen og røntgenfotos. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes afsnit 10.3.1 om, at erstatningen kan nedsættes eller bortfalde, hvis tandens tilstand var forringet inden ulykkestilfældet.

Nævnet finder, at klagerens tænder forud for ulykkestilfældet var svækket i sådan en grad, at selskabet i henhold til de gældende forsikringsbetingelser er berettiget til at afvise at dække udgifter til behandling i form af en hel protese i overmunden. Nævnet finder derfor ikke anledning til at kritisere selskabets afgørelse.

Som følge heraf bestemmes: Klageren får ikke medhold.