Tvist om anerkendelse af meniskskade efter løbetur som ulykkestilfælde
Dato
23. maj 2018
Principiel sag
Nej
Forsikringstype
Ulykke
Afgørelse
Selskab medhold
Firma navn
Tryg Forsikring
Dokument
En kvinde i 50'erne har anmeldt en knæskade til sin ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring A/S. Hun hævder, at skaden opstod ved et fald under en løbetur. Selskabet har afvist at anerkende hændelsen som et dækningsberettiget ulykkestilfælde med henvisning til, at det ikke er lægeligt dokumenteret, at hun har været udsat for et ulykkestilfælde.
Sagens Forløb
| Dato | Hændelse |
|---|---|
| 17/4 2016 | Klageren anfører, at hun under let løb forvred benet, faldt og stødte sit højre knæ. |
| 19/5 2016 | Klageren oplever en kraftig forværring af smerterne i knæet under gang/let løb. |
| 10/6 2016 | Klageren sygemeldes fra sit job på grund af smerter. |
| 13/6 2016 | Første lægebesøg. Lægen noterer smerter efter løb for tre uger siden, men "ingen fald eller vrid". |
| 27/6 2016 | Klageren gennemgår en kikkertoperation (artroskopi), som påviser en læsion i den mediale menisk. |
| 17/7 2016 | Skaden anmeldes til Tryg Forsikring. |
| 24/11 2016 | Ved en opfølgende forundersøgelse hos en speciallæge fortæller og korrigerer klageren, at hun primært faldt den 17/4 2016. |
Klagerens Påstande
Klageren fastholder, at hendes meniskskade er en direkte følge af faldet den 17. april 2016, og at dette udgør et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Hun mener, at den manglende journalførsel af faldet ved det første lægebesøg skyldes en fejl fra lægens side, og at speciallægens senere notat fra november 2016, der bekræfter faldet, bør lægges til grund. Hun kritiserer desuden selskabet for ikke at have indhentet dette relevante notat.
Selskabets Argumenter
Tryg Forsikring afviser dækning, da de primære lægelige oplysninger ikke understøtter, at generne i højre knæ skyldes et ulykkestilfælde. Selskabet lægger afgørende vægt på journalnotatet fra klagerens egen læge den 13. juni 2016, hvor det eksplicit fremgår, at der ikke var sket et fald eller vrid. Selskabet anfører, at bevisbyrden for, at der er sket et ulykkestilfælde, påhviler klageren. Da de tidligste lægelige oplysninger peger på en skade opstået over tid i forbindelse med løb, og ikke et pludseligt fald, fastholder selskabet sin afvisning.
Ankenævnet fastslår, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at hendes meniskskade er sket som følge af en pludselig skade den 17. april 2016. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 2.2 defineres et ulykkestilfælde som "en pludselig hændelse, der forårsager personskade".
Nævnet henviser til en dom fra Højesteret, trykt i Ugeskrift for Retsvæsen 2018, s. 7, hvor det blev fastslået, at definitionen af et ulykkestilfælde også kan omfatte en situation, hvor en personskade opstår pludseligt under løbeaktivitet. I den pågældende sag var det dog ubestridt, at skaden var sket under en løbetur.
I den aktuelle sag finder nævnet, at klageren ikke har løftet sin bevisbyrde. Nævnet lægger vægt på følgende omstændigheder:
- Klageren søgte først læge cirka to måneder efter den påståede hændelse.
- I lægejournalen fra den 13. juni 2016 er det noteret, at klageren havde haft smerter i tre uger efter løb, men der står specifikt: "Ingen fald eller vrid".
- Denne oplysning blev gentaget i henvisningen til speciallægen.
På baggrund af disse oplysninger finder nævnet det ikke godtgjort, at klageren den 17. april 2016 var udsat for en pludselig hændelse, der forårsagede hendes personskade.
Nævnet bemærker desuden, at den forværring af smerter, som klageren oplevede den 19. maj 2016 under "gang/let løb", er en bevægelse af så dagligdags karakter, at den ikke er omfattet af ulykkesdefinitionen. Klageren har heller ikke anmeldt denne hændelse som et ulykkestilfælde.
Som følge heraf får klageren ikke medhold.
Lignende afgørelser
