Afgørelse om afvisning af méngodtgørelse efter faldulykke grundet forudbestående hoftedysplasi

Denne sag ved Ankenævnet for Forsikring omhandler en tvist om méngodtgørelse under en ulykkesforsikring, hvor forsikringstageren har fået udskiftet hoften efter et fald. Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at hofteproblemerne skyldes en forudbestående lidelse og ikke ulykken.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren var den 12. juli 2015 udsat for et ulykkestilfælde, hvor hun faldt fra en båd og landede på en træbjælke, hvilket resulterede i et slag mod venstre hofte. Umiddelbart efter ulykken oplevede klageren smerter og hævelse i hoften. En røntgenundersøgelse den 23. juli 2015 viste mistanke om hoftedysplasi, og en CT-scanning i oktober 2015 bekræftede dysplasi med begyndende artrose. I februar 2016 fik klageren indopereret en hofteprotese. Klageren er aktuelt plaget af daglige smerter, nedsat styrke og træthed i venstre ben, hvilket begrænser hendes fysiske aktiviteter.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens synspunkt

Klagerens repræsentant har anført, at ulykken den 12. juli 2015 er den primære årsag til klagerens aktuelle gener og behov for hofteudskiftning. Det fremhæves, at klageren ikke havde symptomer fra sin hoftedysplasi før ulykken og var særdeles fysisk aktiv. Repræsentanten argumenterer for, at selskabet ikke har løftet bevisbyrden for, at den forudbestående slidgigt ville have været symptomgivende eller behandlingskrævende, hvis ulykken ikke var sket. Der henvises til tidligere ankenævnskendelser (AK 84.354, AK 79.347, AK 98.965), der understreger forsikringsselskabets bevisbyrde og anvendelsen af hovedårsagslæren. Klageren kræver méngodtgørelse på minimum 10% eller alternativt, at sagen forelægges for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.

Selskabets synspunkt

Betri Trygging har afvist at betale méngodtgørelse. Selskabet fastholder, at ulykken ikke er årsag til, at klageren måtte skifte hoften, og at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og de konstaterede hofteproblemer. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 3.1 a og 3.2 d, som angiver, at forsikringen ikke dækker sygdom eller sygdomsændringer. Det er selskabets opfattelse, baseret på lægelige vurderinger, at klagerens hofteproblemer primært skyldes den medfødte hoftedysplasi, som uanset ulykken ville have ført til behov for hofteudskiftning.

Relevant dokumentation

Sagen er baseret på klageskemaer, klageskrifter, korrespondance mellem parterne, patientjournaler fra hospitaler, samt speciallægeerklæringer af 4. juli 2017 og 15. juni 2018. Der er også indhentet en udtalelse fra Videncenter for Helbred og Forsikring af 17. oktober 2017.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at selskabet har bevist, at hovedårsagen til klagerens hofteudskiftning var en forudbestående sygdom, og ikke ulykkestilfældet den 12. juli 2015.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Røntgen- og CT-scanninger: Disse undersøgelser viste ingen brud efter ulykken, men derimod dysplasi med begyndende artrose i venstre hofte. Dette indikerer en forudbestående tilstand.
• Lægelige vurderinger: En udtalelse fra Videncenter for Helbred og Forsikring af 17. oktober 2017 konkluderede, at traumet fra juli 2015 havde minimal betydning for den konstaterede artrose. Det blev vurderet, at uheldet aldrig ville have medført hofteudskiftning uden den forudbestående medfødte hoftedysplasi.
• Speciallægeerklæring af 15. juni 2018: Denne erklæring vurderede, at ulykken den 12. juli 2015 ikke havde medført et varigt mén. Den påpegede et misforhold mellem det relativt lille traume og de efterfølgende omfattende smerter og funktionsudfald. Speciallægen mente, at artrosen var den primære årsag til problemerne, og at artrosesymptomerne sandsynligvis ville have udviklet sig og krævet hofteudskiftning kort tid efter, uanset ulykken, givet klagerens alder og den konstaterede dysplasi.
• Forsikringsbetingelserne: Nævnet bemærker, at forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.d eksplicit udelukker dækning for tilstande, der ifølge lægelige vurderinger ikke skyldes ulykkeshændelsen, men er opstået som følge af sygdom eller sygdomsændringer. Dette gælder også, selvom tilstanden konstateres efter en ulykkeshændelse.

På baggrund af de fremlagte lægelige oplysninger og forsikringsbetingelserne fandt nævnet, at selskabet havde løftet bevisbyrden for, at klagerens hofteudskiftning primært skyldtes sygdom. Nævnet fandt derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse og har ikke fundet anledning til at forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.