Afvisning af ménerstatning efter faldulykke: Tvivl om årsagssammenhæng og forudbestående slidgigt

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Vestjylland Forsikring gs. vedrørende fastsættelse af méngrad efter et ulykkestilfælde og betydningen af forudbestående sygdom.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 29. marts 2022 en skade, der angiveligt skete den 12. september 2021, hvor hun gled på arbejde og fik et vrid i venstre hofte og knæ. Skadedatoen blev senere rettet til den 30. august 2021. Klageren oplyste, at hun skulle have en ny hofte som følge af ulykken. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) anerkendte skaden som en arbejdsskade og fastsatte klagerens varige mén til 10%, efter et fradrag på 5% grundet slid. Selskabet anerkendte hændelsen som dækningsberettigende under ulykkesforsikringen, men fastholdt, at méngraden skulle fastsættes til under 5%.

Parternes påstande og argumenter

Klageren ønsker, at forsikringsselskabet anerkender en méngrad på 10%, svarende til AES's afgørelse. Hun henviser til, at AES har godkendt både knæ- og hofteskaden med årsagssammenhæng.

Selskabet fastholder, at méngraden skal fastsættes til under 5%. Selskabet argumenterer for, at vurderingen af årsagssammenhæng og méngrad under en ulykkesforsikring er anderledes end reglerne i arbejdsskadelovgivningen. Hvor Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2 har en formodning for, at alle gener er en følge af skaden, kræver ulykkesforsikringen overvejende sandsynlighed for årsagssammenhæng, og forudbestående sygdom kan have betydning. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, der udelukker dækning for følger af et ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen skyldes sygdom, bestående sygdomme eller sygdomsanlæg (punkt 5.1.1), eller forværring af følger pga. tilstedeværende sygdom (punkt 5.1.2). Desuden berettiger invaliditet under 5% ikke til erstatning (punkt 19.2).

Relevante forhold og dokumentation

• Lægejournaler: Klagerens første lægekontakt efter hændelsen var den 14. september 2021, hvor hun klagede over smerter i venstre knæ. Først den 8. november 2021 blev hoftegener nævnt. Journalerne indikerer, at klageren var kendt med slidgigt i knæene før hændelsen, og at hun i 2020 var opereret for artrose i højre hofte.
• Billeddiagnostik: En MR-skanning af venstre knæ fra 10. februar 2022 viste let grad af medial artrose og degenereret menisk. En røntgenundersøgelse af venstre hofte fra 23. februar 2022 viste svær slidgigt (artrose).
• Speciallægeerklæring: En speciallægeerklæring af 25. august 2023 konkluderede, at klageren havde forudbestående artrose i hofte og knæ med milde symptomer, og at hun pådrog sig et vrid i venstre knæ og hofte på sit arbejde. AES's lægelige vurdering af 17. september 2023 og 17. oktober 2023 anerkendte et samlet varigt mén på 15%, hvoraf 10% kunne henføres til arbejdsskaden, men med fradrag for forudbestående slidgigt. Selskabets egne lægekonsulenter vurderede méngraden til under 5% for venstre knæ og afviste årsagssammenhæng for hoftegenerne grundet manglende tidsnær dokumentation og forudbestående slidgigt som hovedårsag til hofteoperationen.

Forsikringsbetingelser (U07-150221)

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet har lagt vægt på, at der ikke foreligger tidsnære lægelige oplysninger, der dokumenterer strakssymptomer i forhold til hoften. Hoftegenerne er først dokumenteret i de lægelige oplysninger den 8. november 2021, over to måneder efter hændelsen.

Det er endvidere lagt vægt på, at en MR-skanning af knæet den 10. februar 2022 viste en let grad af slidgigt, og at en røntgenundersøgelse af hoften den 23. februar 2022 viste svær slidgigt. Speciallægeerklæringen af 25. august 2023 bekræftede, at klageren havde forudbestående slidgigt i hofte og knæ med milde symptomer.

Nævnet bemærker, at afgørelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i klagerens arbejdsskadesag ikke kan føre til et andet resultat. Dette skyldes, at arbejdsskadebegrebet i arbejdsskadesikringsloven er bredere end den privattegnede ulykkesforsikrings dækningsområde. Ulykkesforsikringen dækker ikke forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes enhver forudbestående sygdom, uanset om der har været symptomer eller ej før ulykkestilfældet. Hertil kommer, at bevisbyrdereglerne efter Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2 er mere lempelige, idet et påvist varigt mén er en følge af en arbejdsskade, medmindre overvejende sandsynlighed taler herimod. For en ulykkesforsikring skal der foreligge overvejende sandsynlighed for årsagssammenhæng, og selskabet dækker ikke følger af et ulykkestilfælde, hvis hovedårsag skyldes sygdom, bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 5.1.1 og 5.1.2. Invaliditet under 5% berettiger ikke til erstatning, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 19.2.

Det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. På baggrund af sagens oplysninger har klageren ikke bevist, at hun er blevet påført et varigt mén på mindst 5% som følge af ulykkestilfældet, der er dækningsberettiget under ulykkesforsikringen.