Sag om ulykkesforsikring: Tvist om méngrad efter hofteprotese-luksation

Klageren havde en ulykkesforsikring hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klagede over størrelsen af den erstatning, selskabet udbetalte efter en skade på hans højre hofte.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte i november 2013, at han var kommet til skade med sin ankel/fod/achillessene, da han skulle rejse sig fra en stol, og hans fod gled. Senere oplyste han, at han var faldet og havde fået sit ene ben ind under et skab, hvilket resulterede i, at hoften gik af led. Han nævnte også, at årsagen kunne være svimmelhed, og at han to måneder forinden havde fået en ny hofte.

Parternes argumenter

• Alka udbetalte en kulancemæssig erstatning svarende til et varigt mén på 5 %, men afviste yderligere udbetalinger. Selskabet begrundede dette med manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener, samt at forsikringen ikke dækker skader forårsaget af forudbestående sygdom. Alka henviste også til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse, der vurderede klagerens varige mén til mindre end 5 % på grund af manglende årsagssammenhæng.
• Klagerens advokat argumenterede for, at klageren havde en velfungerende hofte indtil ulykken den 12. november 2013, hvorefter funktionen blev nedsat. Advokaten gjorde gældende, at klageren var berettiget til forskellen i méngrad mellem en velfungerende og en ikke-velfungerende hofte, svarende til mellem 5 % og 15 %.

Alkas yderligere anbringender

• Alka anførte, at klageren havde givet modstridende oplysninger om skadesmekanismen, idet de lægelige oplysninger indikerede, at skaden skete, da klageren bøjede sig forover, hvilket selskabet ikke anså for et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand.
• Selskabet henviste til, at klageren havde en forudbestående lidelse i form af slidgigt og en kunstig hofte, og at de anmeldte hændelser kunne være udløst af lavt blodtryk, hvilket betragtes som en bestående sygdom.

Klagerens bemærkninger hertil

• Klagerens advokat fremhævede, at Alka havde godkendt skaden og udbetalt 5 % i méngrad, hvilket indikerer, at skaden er dækket. Advokaten anførte endvidere, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ikke havde lagt det korrekte hændelsesforløb til grund for deres vurdering.

Efter en gennemgang af sagen, herunder de lægelige oplysninger og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelser, fandt Ankenævnet for Forsikring ikke grundlag for at kritisere, at Alka Forsikring havde afvist at udbetale yderligere méngodtgørelse til klageren.

Nævnet lagde vægt på, at klageren forud for hændelsen den 12/11 2013 havde hoftegener og den 9/9 2013 fik indsat en højresidig kunstig hofte. Nævnet lagde også vægt på, at klageren i forbindelse med hændelserne den 12/11 2013 og den 29/11 2013 bøjede sig forover og mærkede hoften gå af led, og at en sådan hændelse ikke er egnet til at medføre varige gener i en ellers fuldt funktionel hofte.

Som følge heraf bestemte nævnet, at klageren ikke fik medhold.