Afslag på kritisk sygdomsdækning grundet manglende arbejdsdygtighed ved optagelse i firmapensionsordning

Baggrund og tvist

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager over Skandia Link Livsforsikring A/S' afslag på at oprette en firmapensionsordning med forsikringsdækninger og afslag på udbetaling af summen ved kritisk sygdom. Klageren blev ansat den 27. maj 2016, og ifølge ansættelsesaftalen skulle firmapensionsordningen træde i kraft den 1. juni 2017.

Selskabets påstande

Selskabet afviste i første række dækning med henvisning til, at klageren på grund af sin kræftsygdom ikke kunne have tegnet firmapensionsordningen med forsikringsdækninger, herunder dækning ved kritisk sygdom, på optagelsestidspunktet den 1. juni 2017. Selskabet anførte, at klageren ikke var fuldt arbejdsdygtig på dette tidspunkt, idet han var sygemeldt fra den 21. maj 2017 og blev opereret for en hjernetumor den 31. maj 2017.

I anden række anførte selskabet, at klageren ikke opfyldte betingelsen i kritisk sygdomsforsikringen om, at diagnosen skulle være fastsat i forsikringstiden. Dette skyldtes, at klageren fik udtaget en biopsi/vævsprøve den 31. maj 2017, altså før den 1. juni 2017. Endvidere henviste selskabet til, at klageren tidligere var opereret for samme (recidiverende) tumor, hvilket ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 4.1 undtager sygdommen fra dækning, hvis den har direkte eller indirekte sammenhæng med en tidligere diagnosticeret eller behandlet sygdom før forsikringstiden.

Klagerens påstande

Klagerens repræsentant anførte, at klageren var berettiget til optagelse i pensionsordningen efter 12 måneders ansættelse, hvilket var den 27. maj 2017, og at klageren på dette tidspunkt var fuldt arbejdsdygtig. Sygemeldingen fra den 22. maj 2017 skyldtes angiveligt forkølelse/influenza og havde intet med hjernetumoren at gøre. Klageren mente, at han var fuldt arbejdsdygtig lige indtil operationen den 31. maj 2017, som var planlagt af hospitalet og uforudsigelig for klageren. Den endelige diagnose (astrocytom grad 3, kræft) blev først stillet ved mikroskopisvar efter operationen i juni 2017, hvilket klageren mente var efter forsikringens ikrafttræden. Klageren bestred også, at den nuværende diagnose var den samme som tidligere, idet han tidligere havde fået udbetaling for Astrocytom Grad II (diagnosegruppe 1c), mens den nye diagnose var kræft (diagnosegruppe 1a), som han anså for to forskellige diagnosegrupper. Klageren henviste til, at han ikke havde indflydelse på operationsdatoen, og at dette ikke burde komme ham til skade, jf. Sygedagpengeloven § 56.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på at oprette pensionsordningen med forsikringsdækninger og dermed også afslag på udbetaling ved kritisk sygdom.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Det fremgår af klagerens ansættelsesaftale, at pensionsordningen automatisk oprettes med virkning fra den 1. i den måned, hvor alle forudsætninger er opfyldt i hele måneden. Dette betyder, at selskabet korrekt har vurderet klagerens optagelsesberettigelse pr. 1. juni 2017.
• Klageren har i en årrække været i behandling for en tumor i hjernen.
• Klageren gennemgik en kræftoperation i hjernen den 31. maj 2017, altså forud for det tidspunkt, hvor han fik ret til at indtræde i pensionsordningen. Denne operation medførte efterfølgende en sygemelding.
• På baggrund af klagerens helbredstilstand og den nylige operation fandt nævnet, at klageren ikke var fuldt arbejdsdygtig på det relevante optagelsestidspunkt den 1. juni 2017.
• Da klageren ikke opfyldte betingelserne for optagelse i firmapensionsordningen med forsikringsdækninger, indeholdt hans ordning ikke en forsikring ved visse kritiske sygdomme. Derfor kunne selskabet med rette afvise udbetalingen ved kritisk sygdom.

Klagerens øvrige anbringender, herunder at sygemeldingen skyldtes forkølelse, og at operationsdatoen var fastsat af hospitalet, kunne ikke føre til et andet resultat.