Skandia Danmark: Afvisning af dækning for aortaaneurysme grundet eksisterende tilstand før forsikringens ikrafttræden

Klageren havde en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme i Skandia Danmark. Han klagede over selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning for en anmeldt kritisk sygdom (aortaaneurysme).

Klageren ansøgte den 5/8 2014 om dækning, idet han havde fået konstateret en aortaaneurysme. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at klageren fik stillet diagnosen, før forsikringen trådte i kraft den 1/7 2014.

Af klagerens ansøgning fremgår bl.a., at han i foråret skiftede pensionskasse, og at selskabet ved salgsmøde havde oplyst, at de ikke ville bruge tid på at indhente helbredsoplysninger.

Klageren anførte, at han var blevet opereret for aortaaneurisme, der er anerkendt som kritisk sygdom. Skandia ville imidlertid ikke udbetale beløbet, da lidelsen blev opdaget i 2010 og var blevet kontrolleret årligt siden. Ved kontrol d. 30. juni (dagen inden overgangen til Skandia) blev det opdaget, at udposningen havde nået en måske kritisk størrelse, og han blev indkaldt til MR-scanning d. 4 juli og efterfølgende ambulant forundersøgelse d. 4. august, hvor det blev konstateret, at der var tale om kritisk størrelse, og der blev truffet beslutning om operation.

Klagerens forsikringsrådgiver anførte, at det relevante var, at den 30. juni blev det konstateret, at klagerens sygdom var så kritisk, at der kunne være mulighed for dækning, men at klageren på det tidspunkt var kunde i et andet selskab.

Klageren anførte, at datoen 30.06.2014 blot var en dato for den årlige kontrol og tilfældig. Han blev indkaldt til MR-scanning (08.07.2014), så man kunne få et nøjagtigt billede af aneurismen og på det grundlag træffe beslutning om den videre fremfærd. Det var ved undersøgelsen 04.08.2014 konstateret, at aneurismen havde en kritisk form og størrelse, der gjorde, at man indstillede til operation.

Selskabet anførte, at klageren den 26/4 2010 fik konstateret en udposning på hovedpulsåren (aneurisme), og at klageren i tiden herefter var gået til kontrol med denne udposning. Da klagers kontrolforløb i forbindelse med udposning på hovedpulsåren, i form af ultralydsundersøgelser hvert halve år samt klagers diagnosticering og kontrol ligger før forsikringstiden, var det Skandias opfattelse, at klageren ikke var berettiget til ydelser ved dækningen Kritisk Sygdom, som følge af udposning på hovedpulsåren.

Selskabet henviste til en 7 års regel, der har til formål at sikre, at der ikke kan tegnes forsikringer på kendte eller oplagte risici.

Klageren anførte, at det undrede ham, at Skandia over for ham anførte, at han havde fået stillet diagnose og gået til kontrol før sygdomsdækningen startede 01.07.2014, men over for Jysk Pension anførte, at det kun var datoen d. 30.06.2014, hvor der var opdaget en mulig forværring, der var skelsættende.

Klageren anførte endvidere, at det undrede ham, at Skandia nu kunne bruge helbredsoplysninger, der gik flere år tilbage, når det ikke var en betingelse ved tegningen af forsikringen.

Nævnet fandt, at selvom klageren tidligst fik stillet diagnosen "sygdom i hovedpulsåren" den 1/7 2014, havde denne diagnose en sådan sammenhæng med den sygdom, der blev konstateret den 26/4 2010, og som klageren havde gået til undersøgelser og kontroller for frem til forsikringens ikrafttræden den 1/7 2014, at sygdommen var omfattet af undtagelsen i punkt 1.4.2 i forsikringsbetingelserne. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af dækning. Klageren fik derfor ikke medhold.