Afvisning af ulykkesforsikring efter faldulykke: Tvist om årsagssammenhæng

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Købstædernes Forsikring GS vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter et fald. Den centrale problemstilling er, hvorvidt der foreligger en årsagssammenhæng mellem det anmeldte uheld og de gener, forsikringstageren har pådraget sig.

Sagens faktiske omstændigheder:

Den 13. februar 2015 faldt forsikringstageren over en lav hæk, mens han savede brænde i sin sommerhus have. Han landede med sin højre arm under ribbenene og oplevede øjeblikkeligt voldsomme smerter i brystryggen. Smerterne var så intense, at han havde svært ved at trække vejret og bevæge sig. Efter weekenden, den 16. februar 2015, søgte han akut lægehjælp. Egen læge vurderede, at der var tale om et ryk svarende til facetledsyndrom. På grund af vedvarende smerter blev han henvist til kiropraktor og senere til et rygcenter, som konkluderede en fraktur på Th3 og at generne var en følge af faldtraumet.

Parternes hovedpåstande og argumenter:

Klagerens advokat anførte, at forsikringstageren forud for faldulykken ikke havde problemer eller smerter i brystryggen, og at de nuværende, voldsomme smerter og funktionsnedsættelser er en direkte følge af uheldet. Klageren fastholdt, at der forelå tilstrækkelig lægelig dokumentation for årsagssammenhæng, og at sagen burde genoptages for at fastsætte et varigt mén på over 5%.

Købstædernes Forsikring GS afviste sagen med henvisning til, at der ikke forelå lægelig dokumentation for årsagssammenhæng mellem uheldet og de aktuelle gener. Selskabet lagde oprindeligt vægt på, at den første lægejournal ikke eksplicit nævnte faldet som årsag til smerterne. Efter en uddybende skrivelse fra egen læge genoptog selskabet sagen og indhentede en udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). AES vurderede, at méngraden som følge af uheldet var mindre end 5% på grund af manglende årsagssammenhæng. AES anførte, at klagerens aktuelle gener med overvejende sandsynlighed måtte tilskrives andre forhold, og at klageren forud for hændelsen havde klaget over rygsmerter. Selskabet fastholdt herefter sin afgørelse.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet for Forsikring har besluttet, at klageren ikke får medhold i sin klage mod Købstædernes Forsikring GS.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise forsikringsdækning. Afgørelsen er baseret på en grundig gennemgang af sagens dokumenter, herunder:

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelse af 6. november 2017.
• De samlede lægelige oplysninger i sagen, som understøtter AES's vurdering af manglende årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og klagerens aktuelle gener.