Afgørelse vedrørende afslag på dækning for blodprop i hjertet efter tidligere bypassoperation

Klageren var omfattet af en gruppelivsaftale hos Forenede Gruppeliv, der dækkede visse kritiske sygdomme. Hun klagede over selskabets afslag på at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en blodprop i hjertet. Selskabet afviste dækning, da klageren forud for sin indtræden i forsikringen havde fået foretaget en bypassoperation.

Sagens omstændigheder

• Klageren havde i december 2014 anmeldt en blodprop i hjertet, som hun havde haft i oktober 2014.
• Selskabet henviste til, at klageren i september 2006 havde fået foretaget en bypassoperation.
• Af operationsbeskrivelsen fra 2006 fremgik det, at indikationen for bypassoperationen var 2-kars sygdom.
• Klageren blev omfattet af forsikringsordningen den 19. november 2007.

Parternes argumenter

• Selskabet argumenterede med Forsikringsaftaleloven § 2, stk. 1, at det er en betingelse for udbetaling, at sygdommen diagnosticeres i forsikringstiden, og at dækningen ikke omfatter sygdomme diagnosticeret eller behandlet før forsikringstidens begyndelse, jf. Forsikringsaftaleloven § 2, stk. 2.
• Selskabet henviste til, at diagnosen for bypassoperationen var stillet før klageren blev omfattet af gruppelivsforsikringen.
• Selskabet anførte, at klageren var udelukket fra udbetaling efter § 7 B, da hun tidligere havde fået diagnosticeret en af de sygdomme, som udelukker udbetaling efter § 7 B.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke fik medhold i sagen. Nævnet begrundede afgørelsen med, at klageren havde fået foretaget en bypassoperation før sin indtræden i forsikringsordningen. Da forsikringsbetingelsernes § 2 fastslår, at forsikringsdækningen ikke omfatter kritiske sygdomme i § 7, som forsikrede har fået diagnosticeret eller modtaget behandling for inden forsikringstidens begyndelse, og da § 7 yderligere specificerer, at der ikke er krav på udbetaling efter § 7 B (blodprop i hjertet), hvis forsikrede tidligere har fået stillet en diagnose jf. § 7 C (bypassoperation eller ballonudvidelse), kunne selskabets afvisning af dækning ikke kritiseres.