Afvisning af dækning for skulderskade grundet manglende dokumentation for ulykkestilfælde og forudbestående sygdom

Baggrund for sagen

Klageren har en ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring A/S og anmeldte en skulderskade opstået den 28. januar 2015. Skaden blev oprindeligt anmeldt som en skulderluksation i forbindelse med maveøvelser, hvor skulderen gik af led.

Selskabet indhentede lægelige journaloplysninger, som viste uoverensstemmelser med klagerens forklaring. Klagerens advokat anførte, at klageren ikke havde udtalt sig til lægen om en skulderluksation efter et kast i boldspil, men at han tidligere havde haft skulderproblemer i forbindelse med boldspil omkring 2008.

Selskabets vurdering og afvisning

Tryg Forsikring A/S afviste at anerkende ulykkestilfældet som dækningsberettigende. Selskabet henviste til, at klageren ikke havde dokumenteret et dækningsberettigende ulykkestilfælde den 28. januar 2015.

De lagde vægt på, at klageren havde forudbestående sygdom i sin højre skulder, som var årsagen til den ustabile skulder. Forsikringen dækker ikke følger af et ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.

Selskabet fremhævede, at klageren flere gange havde ændret sin forklaring om årsagen til skaden. Lægejournaler indikerede, at klageren tre dage før den anmeldte skadesdato havde ringet til lægevagten med en skulderluksation, og dagen før var på skadestuen, hvor han oplyste om en skulderluksation efter et kast i boldspil to dage forinden. Journalerne viste også en historik med mange tidligere luksationer, herunder ved sport, kast og selv ved forkert liggestilling i sengen. Klagerens påstand om at være fejlciteret i lægejournalerne ændrede ikke selskabets vurdering.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet kan ikke kritisere selskabets afgørelse. Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Nævnet lagde vægt på, at det ifølge almindelige forsikringsretlige principper er den, der rejser et krav, som skal bevise kravets rigtighed og størrelse.

Forsikringen dækker ikke følger af ulykkestilfælde, hvor hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.1.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• Skadestueepikrise af 27. januar 2015, hvoraf det fremgår, at "pt. har for 2 dage siden haft en skulderluksation på højre side efter et kast i forbindelse med [boldspil]" og "pt. har haft skulderlux x mange – sidst for 6 år siden. Er dagligt plaget af frygt for luksation".