Afgørelse om afslag på erhvervsevnetabsdækning til kvinde med antifosfolipidsyndrom

Sagen omhandler en forsikringstagers krav mod PFA Pension om fortsat dækning for tab af erhvervsevne og indbetalingssikring. Klageren, der har en pensionsordning med erhvervsevneforsikring, blev i august 2015 fuldtidssygemeldt grundet symptomer, der først blev diagnosticeret som sklerose, men senere i juni 2016 som Antifosfolipidsyndrom.

PFA Pension ydede midlertidig dækning fra 1. december 2015 til 1. juni 2016. Herefter standsede selskabet udbetalingerne med den begrundelse, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettiget grad. Selskabet krævede desuden ydelser for perioden 1. juni til 1. december 2016 tilbagebetalt.

Klageren påstod, at PFA Pension skulle anerkende hendes ret til dækning fra 1. juni 2016, subsidiært et senere tidspunkt. Hun argumenterede for, at hendes lidelse medførte betydelige erhvervshindrende kognitive gener, og at hendes fastholdelsesfleksjob, etableret fra 1. november 2016 med en effektiv arbejdstid på 16 timer ugentligt, optimalt opfyldte hendes skånebehov. Hun fremhævede, at hendes indtægt var reduceret med over 22% i forhold til den dækningsgivende løn.

PFA Pension fastholdt, at klageren ikke havde godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen efter 1. juni 2016. Selskabet henviste til en betydelig fremgang i klagerens tilstand efter medicinsk behandling og anførte, at der ikke var objektive lægelige fund, der kunne forklare så væsentlige funktionsnedsættende symptomer, som klageren angav. Selskabet mente, at klageren burde kunne varetage et arbejde med et højere timetal, hvis opgaverne var mindre kognitivt krævende.

Rehabiliteringsteamet indstillede i oktober 2016 klageren til fastholdelsesfleksjob i henhold til Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats §§ 69 – 70. Både neuropsykologiske og neurologiske vurderinger understregede klagerens kognitive vanskeligheder og frarådede et jobskifte på grund af risiko for overbelastning.

Ankenævnets afgørelse

I henhold til almindelige forsikringsretlige principper påhviler det forsikringstageren at bevise størrelsen og rigtigheden af et fremsat krav.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere, at PFA Pension fra 1. juni 2016 havde foretaget en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne i henhold til pensionsvilkårene.

Efter en samlet vurdering fandt nævnet, at klageren ikke havde bevist, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen. Nævnet lagde vægt på følgende:

• De lægelige oplysninger, der beskrev en bedring af klagerens tilstand efter påbegyndt behandling med Hjertemagnyl.
• Klagerens egen angivelse i august 2016 om, at en arbejdsdag på 25 timer var "velvalgt".
• Oplysningerne om klagerens arbejdstid i løbet af 2016, som viste en progressiv udvikling.
• Manglende dokumentation for en forværring af klagerens tilstand.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold i sin klage.